农村留守儿童心理健康与学业困境的实证研究调查问卷
1、你目前的年级是?
A. 一年级
B. 二年级
C. 三年级
D. 四年级或以上
2、你是否是留守儿童?（即父母一方或双方长期在外地工作）
A. 是
B. 否
3、你与谁居住?
A. 爷爷奶奶
B. 外公外婆
C. 其他亲戚
D. 独自居住
4、你感到孤独吗?
A. 经常感到孤独
B. 有时感到孤独
C. 很少感到孤独
D. 从不感到孤独
5、你认为自己的心理健康状态如何?
A. 非常好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
6、你的学习成绩如何?
A. 非常好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
7、你遇到学业困难时，通常怎么解决?
A. 独自解决
B. 向同学求助
C. 向老师求助
D. 与父母讨论
E. 不处理
8、你对未来的学习有信心吗?
A. 非常有信心
B. 有一定信心
C. 不太有信心
D. 完全没信心
9、你的父母经常与你沟通吗?
A. 经常
B. 有时
C. 很少
D. 几乎不
10、你认为什么因素最影响你的学业和心理健康?
A. 父母的关注度
B. 学校的学习氛围
C. 与同学的关系
D. 自身的兴趣和自信
E. 居住环境
请根据自己的实际情况认真填写此问卷，你的每一个回答都很重要，感谢你的参与和支持！
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