东湖新技术开发区精神障碍社区康复服务需求调查问卷

你好:
我是武汉爱熙社会工作服务中心的社工, 主要是在东湖新技术开发区开展精神障碍社区康复服务项目。今天开展需求调研主要是为了了解您及家人的近况和康复需求，您及家人有困难和想法都可以告诉我们，我们会跟您一起共同面对共同解决，非常感谢您的支持和配合。

1. 所属街道

2. 所属社区

3. 姓名

4. 家属是否支持康复对象参与社区康复服务

○是○否

5. 你的主要顾虑是

担心康复对象安全没有时间陪伴其参加工作者专业性不强距离较远康复对象病情不稳定，不适合参加集体服务其他_________________*

6. 是否有意愿接受预防复发训练

○是○否

7. 平时的饮食是否规律?

○是○否

8. 平时的饮食为什么不规律不均衡?（可多选）

缺少照顾自己不会做没有食欲习惯随便应付，觉得麻烦（生活习惯）经济条件不好其他:_________________*

9. 平时睡眠质量怎么样?

○非常好○较好○一般○较差○非常差

10. 如果睡眠不好，为什么睡眠不好?（可多选）

药物作用季节原因/特别时间不良习惯病情恶化其他:

11. 是否有需要开展预防复发训练

○是○否

12. 平时是否自己独立且规律的服药?

○是○否○不服药

13. 是否有意愿接受服药管理服务

○是○否

14. 为什么需要别人协助或需要大量口头提醒?

抵触吃药，有副作用抵触吃药，觉得没用记忆力不太好不了解规律服药的重要性，随意增减药量其他:

15.是否有攻击行为？

是否

16. 为什么会出现一些特别/攻击的行为，行为过多或过少?（可多选）

药物副作用季节原因（发病）人/事刺激其他:

17. 是否有需要开展服药管理服务

○是○否

18. 是否有意愿接受心理治疗和康复服务

○是○否

19. 为什么会情绪高涨/抑郁/异常?

没有服药药物副作用人/事刺激其他:

20. 是否有需要开展心理治疗和康复服务

○是○否

21. 遇到困难为什么没有求助家人/医生/社区工作人员?

抵触外出怕别人没时间别人帮不了会求助暂无困难其他:

22. 是否与家人沟通

○是○否

23. 为什么不爱和家人沟通?

家人不在身边/很忙家人难以沟通家人之间有矛盾其他:

24. 是否在工作

○是○否

25. 是否有意愿接受职业康复训练

○是○否

26. 为什么不想/没有出去工作?

不想出门，不需要工作没有工作技能没有工作机会难以和同事相处药物副作用影响工作状态其他:

27. 是否有需要开展职业康复训练

○是○否

28. 平时会主动与人沟通吗?沟通是否顺畅?

○会，顺畅○会，但不顺畅○不会，但顺畅○不会，不顺畅

29. 是否有意愿接受社交技能训练

○是○否

30. 为什么不想参加社交活动?

害怕出门没有参与机会害怕与人相处不知道自己能参与什么活动其他:

31. 是否有需要开展社交技能训练

○是○否

32. 康复对象是哪一年发病的

33. 是否有复发

○是○否

34. 复发的频率

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