“健康餐厅”现状调查问卷

本调查所涉及的“健康餐厅”是指适用于开展全民健康生活方式行动健康支持性环境建设工作的餐厅。
1. 填表人姓名:_______________
2. 填表人单位:__________________
3. 填表人联系方式: __________
一、基本情况
4. 1.“健康餐厅”名称: _________
5. 2. 验收合格时间:_________
6. 3. 餐厅有几名专职或兼职营养配餐人员?（没有，填0）_____名
7. 4. 2023年餐厅内的管理员、厨师、服务人员累计接受了多长时间的合理膳食知识培训? _____小时
5. 新进人员是否接受了合理膳食知识培训?
9. 6. 餐厅内的厨师能够制作低盐少油菜品多少种?（不会，填0）_____种
10. 7. 餐厅有几名健康生活方式指导员?（没有，填0）_____名
11. 8. 2023年餐厅内的健康生活方式指导员开展了多少次健康生活方式宣传与指导活动?_____次
9. 餐厅是否为无烟单位?
10．在餐厅内以什么形式开展了健康生活方式知识宣传?（多选题）
14. 11. 餐厅内提供了几种供群众取阅的健康生活方式宣传材料?_____种
以下所有投入都是指与健康餐厅建设和维护相关的投入，餐厅本身的投入和维持不算入其中
15. 12. 与健康餐厅建设相关的基础建设投入费用:

12.1仪器设备：__________万元

12.2其他：__________万元（请注明具体投入项目：__________）

16.
13. 健康餐厅每年日常运转投入费用（没有则填“0”）:

13.1仪器设备维护：__________万元/年

13.2耗材使用：__________万元/年

13.3其他：__________万元/年（请注明具体投入项目：__________）

17. 14．健康餐厅日常工作人员数量（包括兼职，没有则填“0”）:

医生：_____人

护士：_____人

管理人员：_____人

其他工作人员：_____人，（请注明其职责：__________）

二、工作开展情况
15. 餐厅内的菜谱是否标识了能量?
16. 餐厅内的菜谱是否标识了营养成分?
17. 餐厅服务人员会主动介绍菜品的营养特点，引导消费者总量控制，多吃蔬菜，适量饮酒，少吃油脂含量高的食物吗?
18．餐厅的菜单上有低盐少油的菜品吗?
19. 餐厅是否供应以下食物?（多选题）
20. 在餐厅菜单是否标明了可以根据顾客的需求改变菜肴的含盐量和含油量?
21.餐厅是否主动销售小份或半份菜品、经济型套餐?
22. 餐厅是否提供免费剩菜打包服务?
三、维护情况
23．每年是否有健康餐厅的工作计划或实施方案?
24．是否对餐厅内的张贴画、订餐卡等的上健康知识进行更换?
25．健康知识更换的频次:
四、建成后效果
26．与未建前相比，在餐厅选择低盐少油的菜品的客人是否增多?
五、本健康餐厅存在的主要问题及建议（100字以内）
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