“健康食堂”现状调查问卷

本调查所涉及的“健康食堂”是指适用于开展全民健康生活方式行动健康支持性环境建设工作的各类单位食堂。
1. 填表人姓名:___________
2. 填表人单位:___________
3. 填表人联系方式:___________
一、基本情况
4. 1.“健康食堂”名称:___________
5. 2. 验收合格时间:___________
6. 3. 食堂有几名专职或兼职营养配餐人员?（没有，填0）___________名
7. 4. 2023年食堂内的管理员、厨师、服务人员累计接受了多长时间的合理膳食知识培训?___________小时
5. 新进人员是否接受了合理膳食知识培训?
9. 6. 食堂内的厨师能够制作低盐少油菜品多少种?（不会，填0）___________种
10.

7. 食堂有几名健康生活方式指导员？（没有，填0）___________名

11. 8. 2023年食堂内的健康生活方式指导员开展了多少次健康生活方式宣传与指导活动?___________次
9. 食堂是否为无烟单位?
10．在食堂内以什么形式开展了健康生活方式知识宣传?（多选题）
14. 11. 食堂内提供了几种供群众取阅的健康生活方式宣传材料?___________种
12．2023年开展了以下哪几种活动?（多选题）
13. 食堂内摆放了哪些健康支持性工具?（多选）
以下所有投入都是指与健康食堂建设和维护相关的投入，食堂本身的投入和维持不算入其中。
17. 14. 与健康食堂建设相关的基础建设投入费用:
14.1仪器设备:__________万元
14.2其他:__________万元（请注明具体投入项目:________________）
18. 15. 健康食堂每年日常运转投入（没有则填“0”）:
15.1仪器设备维护:__________万元/年
15.2耗材使用:__________万元/年
15.3其他:__________万元/年（请注明具体投入项目:________________）
19. 16．健康食堂日常工作人员数量（包括兼职，没有则填“0”） :
医生:_____人 
护士:_____人 
管理人员:_____人 
其他工作人员:_____人（请注明其职责_______________________）
二、工作开展情况
17. 食堂每餐菜肴品种有达到4种吗?
18. 食堂每餐主食品种是否达到2种以上，并保证了一种粗加工粮食类、薯类的供应?
19. 食堂内的菜谱是否标识了能量?
20. 食堂内的菜谱是否标识了营养成分?
21．食堂是否提供低盐少油的菜品吗?
22. 食堂是否供应以下食物?（多选题）
23. 食堂是否主动销售小份或半份菜品、经济型套餐、会议餐?
24. 食堂是否主动提供特殊需要人群膳食（如低能量、低脂肪、低钠盐等膳食）?
25. 食堂是否有记录每月油、盐的购买量和使用量以及每日用餐人数?
三、维护情况
26．每年是否有健康食堂的工作计划或实施方案?
27．是否对食堂内的张贴画、订餐卡等的上健康知识进行更换?
28．健康知识更换的频次:
四、建成后效果
29．与未建前相比，在食堂选择低盐少油的菜品的客人是否增多?
30. 与未建前相比，食堂每月使用的油盐是否减少?
五、本健康食堂存在的主要问题及建议（100字以内）
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