“健康小屋”现状调查问卷

本调查所涉及的“健康小屋”是指提供自助健康检测服务，引导大众养成自我管理健康意识的场所，凡符合该定义但未被称为“健康小屋”（例如健康加油站、自助检测点等）的场所均在调查范围之内。

1. 填表人姓名:___________
2. 填表人单位:___________
3. 填表人联系方式:___________
一、基本情况
1.“健康小屋”场所名称
2.“健康小屋”是否有全民健康生活方式行动的标志 ?
6. 3.投入使用（验收）时间:___________
4.每周的开放时间（多选题）:
8. 5.开放日每天的开放时间(24小时制):_____:_____到_____:_____
6.建设地点:
10. 7.占地面积(m2 ):___________
8.空间是否独立?
9.筹资方式（多选题）:
以下所有投入都是指与健康小屋建设和维护相关的投入:
13.

10. 基础建设投入费用：

10.1房屋场地：_______________万元

10.2仪器设备：_______________万元

10.3信息系统等软件：_______________万元

10.4其他：_______________万元（请注明具体投入项目：______________）

14. 11. 每年日常运转投入: 
11.1人员工资:________________万元/年 
11.2房屋场地租金:________________万元/年
11.3设备与系统维护:________________万元/年
11.4耗材使用:________________万元/年 
11.5其他:________________万元/年（请注明具体投入项目:________________）
15. 12．健康小屋日常工作人员数量（没有则填“0”）: 
医生:_____人 
护士:____人 
管理人员:_____人 
其他工作人员:_____人（请注明其职责_____________）
二、工作开展
13．是否有对健康小屋进行宣传?
14．对健康小屋宣传的主要形式?（多选题）
15．可检测项目（多选题）:
16．上述可检测项目中，在2023年检测人数最多的五项依次为:
17．是否有工作人员引导居民进行检测:
18．检测结束后是否打印检测报告?
19.检测报告的主要内容包括哪些?（多选题）
20．本健康小屋的检测数据是否用于更新个人健康档案?
21．是否对来健康小屋的居民开展健康教育?
22．开展健康教育的形式有哪些?（多选题）
23．本健康小屋是否有信息管理系统?
24．信息管理系统所收集信息的共享范围:
28. 25．2023年全年使用本健康小屋的人次:_____________

26．2023年各种设备的使用人次：

(1)身高计
(2)体重称
(3)腰围尺
(4)血压器
(5)血糖仪
(6)心血管功能仪
(7)人体成分分析
(8)骨密度仪
(9)肺功能检测仪
(10)动脉硬化仪
(11)心电图机
(12)中医体质辨析
(13)脉搏血氧仪
其他设备
三、管理维护
27．健康小屋是否有管理制度?
28．是否对仪器设备进行日常的维护和校准?
29．仪器设备的日常维护和校准的频次:
30．卫生保障措施:（多选题）
四、本健康小屋存在的主要问题及建议（100字以内）
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