关于A社区老年人精神慰藉的调查问卷
1.您的性别
A.男
B.女
2.您的年龄
A.60-70岁
B.71-80岁
C.80岁以上
3.您的婚姻状况
A.有配偶，关系亲近
B.有配偶，关系紧张
C.丧偶
D.无配偶，离异
E.其他
4.您现在和谁居住在一起
A.配偶
B.独自一人
C.社区其他老年人
D.近亲属
E.其他
5.您现在收入的主要来源（可多选）
A.退休金/养老金
B.家人支持
C.政府补贴/社会捐助
D. 其他
6.在当地，您现在经济状况是什么水平
A.优越
B.一般
C.困难
7.您经常运动
A.经常
B.偶尔
C.不运动
8.
您的身体健康状况
A.健康
良好
B.差
C.极差
9.您会不会经常陷入沮丧、失望等消极情绪
A.不会
B.有时会
C.经常
D.不想活下去了
10.您时常觉得自己很孤独
A.不会
B.有时会
C.经常
11.与别人交流时，您会经常感觉紧张焦虑、害怕
A.不会
B.有时会
C.经常
12.你有多少个兴趣爱好
A.1个
B.2个
C.3~5个
D.5个以上
13.您觉得您的压力来源于
A.经济条件
B.家人亲戚
C.与人社交
D.其他
14.您认为现在最需要的是
A.经济支持
B.生活照顾
C.精神慰藉
D.其他
15.当您失落时，如何排解负面情绪（可多选）
A.看书、旅游
B.发呆
C.与亲朋好友交流
D.其他
16.在生活中，您可以完全自由地掌控自己的时间，做自己喜欢的事情
A.一直可以
B.偶尔可以
C.我的时间不属于自己
17.您觉得人老不中用了
A.一直这样想
B.偶尔这样想
C.从不这样想
18.在日常生活中，您觉得您是很自卑的人
A.完全没有
B.有时候会
C.一直都觉得自卑
19.与您保持密切联系的人
A.没有
B.1-3 个
C.3-5 个
D.5 个及以上
20.与您关系最亲密的人是谁
A.朋友
B.亲属
C.邻居
D.其他
21.您与邻居之间的关系
A.互相之间从不关心
B.遇到困难时会彼此关心
C.经常彼此关心，关系密切
22.您与邻居之间的交往现状
A.满意
B.一般
C.不满意
23.遇到烦心事时，得到的安慰和关心来源于（可多选）
A.媳妇/老公
B.亲人
C.邻居
D.朋友
E.谁也不说
F.其他
24.您与子女的关系
A.亲近
B.紧张
C.疏远
25.您愿意和子女多联系吗
A.愿意
B.一般
C.不愿意
26.您最近心情如何
A.开心
B.一般
C.不开心
27.您最近睡眠质量如何
A.好
B.一般
C.不好，经常睡不着
28.您居住的社区内有专门的老年人心理慰藉活动的场所
A.有
B.没有
C.不注意
29.您对社区配备的老年设施感到满意
A.满意
B.一般
C.不满意
30.您是否经常参加社区活动
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
31
.您愿意加入社区活动吗
A.愿意
B.看情况
C.不愿意
32.您的社区为社区老年人进行心理慰藉服务频率高吗
A.频率高
B.频率不高
C.没有听说过有此类活动
D.不注意
33.你最喜欢或者最期待参与哪类社区活动
A.文化类活动
B.体育类活动
C.艺术类活动
D.分享类活动
E.其他
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