五、孤独症儿童康复教育机构负责人问卷

第一部分基本情况

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

3. 您的联系方式

4. 您的邮箱

（请准确填写您的联系方式，我们会通过短信或邮件的形式向您下发电子报告首读权）

5. 您单位所在的省份城市与地区:

6. 6. 您机构的名称_____________

第二部分负责人专业及证书情况

1. 您的学历（最高学历）:

A. 高中/中专B. 大专C. 本科D. 硕士E. 博士

2. 专业类型:

A. 教育类B. 医疗类C. 康复类D. 心理类E. 社会工作类F. 管理学类G. 其他

3. 是否取得相关岗位证书?

医师证（选择-住院医师，主治医师，副主任医师，主任医师）护士证（选择-护士，护师，副主任护师，主任护师）康复治疗（选择-士，师，中级，副主任、主任）人社部心理咨询师（选择-二级，三级）教师资格证（选择-高校，高中，初中，小学，幼师，讲师，副教授，教授）社工证卫健委心理治疗师（初级，高级）没有证书其他证书

4. 是否取得相关技能证书

应用行为分析专业技能证书（选择RBT，BCaBA，BCBA，BCBA-D）SLP言语语言病理学家CLASI艾尔斯感觉统合治疗师美国注册作业治疗师（OTR/COTA）其他国家言语治疗执业资格证书（如言语听觉士）其他国家作业治疗执业资格证书（如作业疗法士）中国心理学会注册心理咨询师证书中国心理卫生协会注册心理咨询师孤独症康复从业证书/上岗证数言语治疗从业证书/上岗证书社会机构长程心理咨询师培训证书心理咨询专项技能证书（如:催眠，沙盘等）没有证书其他证书

第三部分儿童康复机构的基本情况

1. 贵机构属性?

民办费企业工商注册的企业单位公立医疗机构事业单位社会团体（如家长组织）

2. 贵机构在儿童康复机构中属于什么类型?

医院科室（卫健体系）门诊部/诊所（卫健体系）残联定点机构康复机构（非残联定点）学校（教育体系）兼具两种及以上类型其他

3. 贵机构（或儿童康复科室）的占地面积?

100平方米100-300平方米300-500平方米500-1000平方米1000-1500平方米1500-2000平方米大于2000平方米

4. 如果不区分儿童类型的情况下，贵机构现有的康复儿童总数量?

30以下30-5050-100100-300300-500500以上

15. 5. 贵机构已创办时间:_______ 年

16. 6. 贵单位目前员工总人数:_______，其中，医生总数: _______ 护士总数: _______ 一线康复师总人数:_______ 教师总数:_______，员工持证上岗比例为___%。

7. 贵机构工作人员包括以下哪些?

医师护士应用行为分析师言语治疗师感统治疗师物理治疗师作业治疗师心理治疗师/心理咨询师特教老师营养师其他

8. 您的门诊中孤独症儿童的数量是多少（按每周计算）?

10人以下10-50人50-100人100-300人300-500人500-1000人

9. 您的门诊中孤独症儿童的年龄段是?

0-1岁1-3岁3-7岁7-12岁12-18岁18岁以上

10. 以下属于贵机构目前涉及的儿童康复专业

基于ABA的各类孤独症干预感觉统合训练注意力训练特殊教育言语语言治疗物理治疗作业治疗心理治疗音乐治疗医疗专业其他

11. 贵机构提供以下哪些医疗服务?

医生门诊医生义诊医生咨询药物治疗营养管理中医治疗以上均不提供其他

12. 贵机构目前开展的课程和服务内容

0-6岁儿童康复（个训课）0-6岁儿童康复（集体课）7-16岁儿童康复教育大于16岁儿童职业教育家庭康复教育（家长培训）融合教育远程康复指导入户服务从业培训或其他教职人员培训医疗服务（中医、药物、磁刺激等）托管支持性就业其他

13. 贵机构在开展的孤独症儿童诊断评估和能力评估项目有哪些?

ADOS-2DSM-5ABCCARSVB-MAPPPEP-3或C-PEP不能评估其他

14. 2023年，贵机构客户来源的途径有哪些?

其他医院残联自然到访电视、报纸等新闻报道抖音、快手、今日头条、大众点评、小红书等新媒体公众号朋友圈其他病人介绍幼儿园和学校社群、社区街道其他

15. 贵机构康复患儿离开机构以后的去向

普通幼儿园或学校融合幼儿园或学校特殊学校居家住院其他康复机构其他

第四部分儿童康复机构的发展困境

1. 2023年，贵机构康复师流失人数情况

3%以下3%-5%5%-8%8%-10%10%-15%15%以上

2. 您所在的医院/科室每年在人员诊断评估方面的培训支出是?

平均每人每年3000元以下平均每人每年3000元-5000元平均每人每年5000元-80000元平均每人每年8000元-10000元平均每人每年10000元以上

3. 贵机构目前面临的问题（专业方向）

课程体系搭建新康复师培训康复师数量不足康复师能力提升康复质量把控课程体系升级新服务项目开发其他

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