结直肠癌风险筛查问卷

各位同事:

      在第30个全国肿瘤防治宣传周来临之际,为提高单位职工健康意识,科学防治肿瘤,请您参与本次问卷,单位将为有风险的同事提供免费筛查,请大家根据自己的实际情况和感受如实填写,所填内容将严格保密,感谢您的支持和配合,祝您身体健康!

(约1分钟)

1. 姓名
2. 所在科室
3. 您的手机号
4. 您的性别
5. 您的年龄
6. 您的身高(cm)
7. 您的体重是(kg)
8. 您是否吸烟
9.

您是否患有糖尿病(包括糖尿病前期)

10. 您是否有肠道息肉史
11.

您是否有癌症史(任何恶性肿瘤病史)

12.

您的一级亲属(父母、兄弟姐妹、子女)有无结直肠癌史

13.

您是否有以下症状或病史

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