心理咨询预约登记

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为了让咨询师更清楚地了解你的咨询需要，提高咨询的有效性，请你认真填写以下内容。你填写的信息也会用于评估咨询师是否能够有效地帮助到你，请如实填写。 我们向你承诺，以下所有关于你的个人信息，都将严格地为你保密。

1. 您的真实姓名（严格保密）
2. 您的年龄是？
3. 您的性别：
4.

您的民族：

5. 请输入您的手机号码：（仅用于咨询联络事宜，确保手机号码填写无误）
6. 您的文化程度：
7. 宗教信仰：
8.

紧急联系人姓名及电话：

9. 您目前的婚姻状态是？
10. 您目前有在服用药物吗？如果有，请一一列举正在服用的药物名称，方便我们对您的情况更加了解
11. 您去过精神卫生中心就诊过吗？如有，诊断结果请详细告知我们。
12. 您的家人有被诊断过精神疾病吗？如果有，请您告知我们诊断结果。
13. 您是否进行过心理咨询？
14. 来访主题
15.

近期遭遇事件

16. 您对自己目前的心理健康状况评价为？
17. 您对自己目前的睡眠状况评价为？
18. 您如何评价自己目前的身体状况？
19. 曾经有感兴趣的事情或爱好，最近您有失去兴趣吗？
20. 您有饮食方面的问题吗？
21. 最近两周您的焦虑程度是？
22. 最近两周您的抑郁程度是？
23. 最近七天有没有过自残行为？
24. 最近七天有没有过自杀想法？
25. 我在最近三个月曾经听到过/看到过别人听不到/看不到的人或事
26. 我感到有人或者有组织想要伤害我，我处在危险中
27. 您来寻求心理咨询主要希望在什么方面得到帮助？
28. 您被目前的心理状况困扰多久了？
29. 您对咨询师有什么要求和期待？
30. 感谢您的耐心填写！如果您认为还有什么需要补充的，或需要我们提前了解的部分，可以在这里填写。
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