一般资料量表

1. 性别:

男女

2. 2. 年龄:____ 岁

3. 婚姻状况:

有配偶无配偶

4. 文化程度:

初中及以下高中或中专大专及以上

5. 职业:

工作退休无工作或下岗

6. 家庭月收入(元/月):

≤30003000~50005000~

7. 医疗支付方式:

个人支付医疗保险公费医疗

8. 您是否需要照顾者

需要不需要

9. 脑卒中发生次数:

首发复发

10. 脑卒中类型:

缺血性出血性出血合并梗死

11. 是否存在后遗症:

是否

12.病程:

<1 年1~3 年3~5 年>5 年

13. Barthel 指数得分

更多问卷复制此问卷