广州医科大学附属妇女儿童医疗中心家庭指导预约登记

该问卷为医学信息收集表，本表格数据将严格保密，请如实填写！另外，因为需要了解孩子的具体情况，所以请有关孩子现存问题的题目请详细填写，以便更好地提出家庭干预建议。感谢您的配合！
1、儿童姓名
2、儿童出生年月日
3、 儿童性别
4、电话号码（为了保证能够及时联系到您，请填写两个通讯号码，填完后请保持联系通畅。）
5、请选择您目前居住地的省份城市和地区
6、请问您的孩子是否已完成下面的评估
6、以前是否在医院 / 机构做过干预（如选择“是”，请填写详细的干预时间和内容）
7、是否有自己在家进行家庭干预，如有，请填写干预时长
8、目前干预时存在哪些问题（请认真作答，方便我们了解孩子情况）
9、是否开具绿色治疗单（如有，请上传）
请上传绿色治疗单
选择文件
10、如果您有其他问题可在这里提出，届时我们也会为您解答
请家长填完问卷后耐心等待电话通知，如您有任何问题请电话联系我们（电话：32439347）.
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