爱自己，爱他人：人际互动成长团体\n心理咨询预约登记表

亲爱的成员：你好！
    团体咨询是一场生活实验，欢迎你预约“爱自己，爱他人”人际互动成长团体咨询服务。

    本次填写的预约登记表主要包括"知情同意”"基本信息”和“生活现状评估”三个部分。在长期的工作中我们发现，针对性的、有效的服务一定程度上来源于对个体心理健康状况的有效评估，所以希望你认真、如实填写。
（注：未经你本人知情同意，你所填写内容仅限于开展团体工作时所用，对外保密。涉及保密例外相关事宜，团体带领者会直接与你联系并沟通）。

    填写登记后，若符合团体需求，团体咨询师会通过企业微信与你联系，安排和咨询师面对面的会谈，进行双向沟通和选择。
    欢迎大家体验团体心理咨询。在这里，我们一起面对你生活中的难题。
专职心理咨询师胡艺婷
2024年4月18日
      
第一部分 知情同意书

（一）我已经了解团体心理咨询的性质与职能，同意团体带领者按照专业规范与规定为我提供心理健康服务，包括但不限于预约登记/咨询过程与效果的信息采集、初次评估(分诊)、个别或团体咨询、紧急情况下的心理援助与干预、转介医学诊断与治疗等。

（二）在提供专业服务时严格遵守保密原则，不经我同意，团体带领者将不会将我的信息透露给第三方。这一保密规定的例外情况为:
(1)当我有自杀/伤人的行为或危险，需要他人一起保护我的安全时;
(2)当我的心理、情绪严重失控或不稳定、自知力严重受损，需要除了咨询外的其他帮助时;
(3)当法律有要求时。
1.我已经认真阅读并了解上述保密和保密情况；

2.您若没有认真阅读上述保密和保密例外情况，将无法进行咨询预约。建议您再次认真
阅读“知情同意书”
我已经认真阅读并了解上述保密和保密例外情况
3.由于中心对所提供的服务质量负有管理责任，所以我同意在有以上例外情况时，团体带领者将我的风险信息上报紧急联系人。
4.我同意在有以上例外情况时，团体带领者可与相关专业人士联络商讨心理援助/干预方案
第二部分 基本信息
5.基本信息

姓名
性别
工作
学历
出生年月
民族
手机
微信号
邮箱
所在地（省市）
6.来源
8.家庭情况
9.兄弟姐妹几人？（如兄几人，或弟几人，或姐几人，或妹几人）
10.是否因故休学
11.是否患有身体疾病
12.是否有个别咨询或者团体咨询的经历？
13.是否有就诊精神科经历
14.诊断时间
15.诊断结论
16.近期遭遇事件（可多选）
第四部分 现状评估
17.请指出你具有那种感觉的频度，并选择最符合你情况的答案：
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 一直
（1）你常感到与周围人的关系和谐吗？
（2）你常感到缺少伙伴吗？
（3）你常感到没人可以信赖吗？
（4）你常感到寂寞吗？
（5）你常感到属于朋友们中的一员吗？
（6）你常感到与周围的人有许多共同点吗？
（7）你常感到与任何人都不亲赛了吗？
（8）你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
（9）你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
（10）你常感到与人亲近吗？
（11）你常感到被人冷落吗？
（12）你常感到你与别人来街毫无意义吗？
（13）你常感到没有人很了解你吗？
（14）你常感到与别人隔开了吗？
（15）你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？
（16）你常感到有人真正了解你吗？
（17）你常感到羞怯吗？
（18）你常感到有人围着你但并不关心你吗？
（19）你常感到有人愿意与你交谈吗？
（20）你常感到有人值得你信赖吗？
18.在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少?
  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
（1）做事时提不起劲或没有兴趣
（2）感到心情低落、沮丧或绝望
（3）入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
（4）感觉疲倦或没有压力
（5）食欲不振或吃太多
（6）觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或让自己或家人很失望
（7）对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
（8）动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更甚平常
（9）有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
19.根据过去两周的情况，您存在下列描述的状况及频率是多少?
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
（1）感到紧张、焦虑或急切
（2）不能够停止或控制担忧
（3）对各种各样的事情担忧过多
（4）很难放松下来
（5）由于不安而无法静坐
（6）变得容易烦恼或急躁
（7）感到似乎将有可怕的事情发送而害怕
20.请根据自己过去一周的感受，选择相应的分值，分值越小代表状况越差，分值越大代表状况越好（0-10）。
外观身心健康
0
10
整体生活状况
0
10
人际关系（家庭或任何亲密关系）
0
10
生活社交（工作、学校、朋友）
0
10
21.你参加本次团体的原因和目标
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