社区2型糖尿病及糖尿病前期管理现状调查研究

尊敬的先生/女士: 
       您好!我们是“社区2型糖尿病及糖尿病前期管理现状调查研究”的研究人员,邀请您参加本次调研,目的是了解您的自我管理现状、生活质量和家庭支持情况,为更好地为糖尿病患者提供医疗服务与健康管理提供信息依据,提高患者规范化管理水平。恳请您耐心如实填写,您所填资料对提高医院服务质量至关重要。万分感谢您的支持! 
      本问卷各题涉及糖尿病患者自我管理行为、认知、家庭支持、生活质量、疾病信息等内容。问卷调查大约为10分钟左右。您是否参加本调查完全是自愿的,您可以在任何时候决定不再参与本调查。本研究的费用全部由调研机构承担,不需要您承担任何费用。郑重向您承诺,所有收集到的信息都仅用于研究,可能透露个人身份之内容我们将严格保密,确保您的隐私。研究结束将由研究者进行统一保管并上锁,非研究人员不能接触研究资料。研究结果报道仅显示数据,不会透露您的隐私。资料仅供研究所用,一切无对错或好坏之分。 欢迎您多提宝贵意见和建议。如对本次研究有任何疑问,请联系我们。
1. 年龄
2. 你的性别
3. 你来自于
4. 你的学历
5. 婚姻状况
6. 职业
7. 家庭收入
8. 您的参保形式为
9. 糖尿病病程
10. 糖尿病并发症
11. 糖尿病治疗方案
12. 您所在社区是否曾对您进行过糖尿病高危人群筛查?
13. 您在确诊为糖尿病之前,是否被诊断为糖尿病前期?
14. 您是否有签约的家庭医生?
15. 您了解家庭医生签约服务的具体内容吗?
16. 您居住社区是否为您建立了健康档案?
17. 您在社区是否接受过糖尿病健康教育?
18. 糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
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近1周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数
近1个月按糖尿病饮食要求每周合理安排饮食的天数
近1周每天摄入水果和蔬菜达5种或5种以上的天数
近1周摄人油腻食物或全脂奶制品的天数
近1周进行持续时间> 30 min的运动情况(如散步等)
近1周进行中等强度活动的情况(包括快走、游泳、爬山、骑自行车等)
近1周血糖监测的天数
近1周按医生要求监测血糖的天数
近1周仔细检查自己脚部有无问题的天数
近1周检查鞋子内部有无异物平整、舒适情况的天数
近1周按要求正确服用药物或注射胰岛素的天数
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