困境儿童青少年心理关爱行动(南充市)

知情同意

本人已了解这是一项旨在关爱困境儿童青少年心理健康状况的行动,项目实施者对本项目具体内容向我做了详细解释,并对有关问题给予解答。我在充分了解受试者须知的全部内容以及参加受试带来的利弊后,愿参加本调查。

第一部分
姓名
年龄
性别
民族
你所在的学校?(此链接仅供南充市学校使用)
年级
班级
身高(单位:厘米CM
体重(单位:千克KG
居住环境
留守经历是指18岁以下的儿童,在成长过程中父母双方或一方外出务工,被留在户籍所在地达半年及以上,并因此不能和父母双方共同生活的经历。你成长过程中是否有留守经历?
你现在是否正处于留守状态中?
你自身是否有残疾
你的家庭是否属于:原建档立卡贫困家庭、最低生活保障家庭、特困供养、孤儿、烈士子女、残疾人子女、边缘易致贫困家庭中的一项或或多项?
你父母是否离婚?
第二部分
过去一周内,你的生活中出现以下感受的频率是多少?
做什么事都没兴趣, 沒意思。
感到心情低落, 抑郁, 沒希望。
入睡困难,总是醒着, 或睡得太多嗜睡。
常感到很疲倦,沒劲。
口味不好,或吃的太多。
自己对自己不满, 觉得自己是个失败者,或让家人丟脸了。
无法集中精力,即便是读报纸或看电视时,记忆力下降。
行动或说话缓慢到引起人们的注意,或刚好相反, 坐臥不安,烦躁易怒,到处走动。
有不如一死了之的念头, 或想怎样伤害自己一下。

在过去的两周内,你被以下问题困扰的频率为?

感到紧张、焦虑或不安
无法停止或控制担忧
过于担心各种事情
无法放松下来
焦虑不安以至于无法安静的坐着
容易生气或易激惹
感到害怕,好像会发生可怕的事

请思考以下对于饮食习惯的描述是否符合你的真实情况,在符合的选项前面打勾。

即使刚吃完饭,但当我闻到或看到美味的食物时,我很难忍住不吃
有时一旦我开始吃东西,我就不能停下来
和正在吃东西的人呆在一起,我常常会感到饥饿难耐,也想吃东西
当看到美味的食物时,我常常感到饥肠辘辘以至于不得不马上吃到它
我常常感觉到很饥饿,以至于我的胃像个无底洞
我总是很饥饿,因此在吃完我碗中的食物前,我很难停下来
我总是饥肠辘辘以至于在任何时候都想吃东西
我感到的饥俄的频率很高
尽管不饿,我仍会继续大量进食

请回想你在过去的四周内的经历或所做的事情,然后报告你在多大程度上体

验过以下的一些情绪情感。

积极的
消极的
好的
坏的
愉悦的
讨厌的
高兴的
悲伤的
害怕的
欢喜的
生气的
满足的

请仔细阅读以下八个句子,选择适当的选项以代表你对各个表述同意的程度。

我的生活有目标、有意义
我的社会关系富有支持性且我能从中受益
我对日常生活既投入又感兴趣
我积极为其他人的快乐和幸福做贡献
我有能力做到那些对我重要的事情
我是一个好人并过着好的生活
我对我的未来感到乐观
别人尊重我

下面题目描述的是父母和自己的交往方式,共有10项描述性语句,每一项后面均列有5种符合度,请选择该项语句与您的实际情况符合度。

我与父亲困难时相互支持。
我与父亲彼此感觉非常亲近。
与其他人讨论问题总要比与我父亲讨论问题容易些。
我感到与其他人比与我父亲感觉更亲近。
我与父亲一起做事情。
我与父亲喜欢一起度过闲暇时光。
我与父亲花一些时间聊天。
我与父亲在家里互相躲避对方。
我与父亲很难找到有什么事情能一起做。
我与父亲有着共同的爱好和兴趣。
我与母亲困难时相互支持。
我与母亲彼此感觉非常亲近。
与其他人讨论问题总要比与我母亲讨论问题容易些。
我感到与其他人比与我母亲感觉更亲近。
我与母亲一起做事情。
我与母亲喜欢一起度过闲暇时光。
我与母亲花一些时间聊天。
我与母亲在家里互相躲避对方。
我与母亲很难找到有什么事情能一起做。
我与母亲有着共同的爱好和兴趣。

下面一些题目涉及到你对自己的一些感受,请你仔细阅读下面的每一个题目,每个题目后面都是五个选项,请在最符合自己情况的选项上面“√”。

当情况变糟时,我能明白挫折是人生经历的一部分。
想到自己的不足,我觉得自己和别人有很大的距离。
当令我不安的事情发生时,我尽力保持情绪平和。
对于自己个性中我不喜欢的方面,我不能容忍和接纳。
当心情沮丧的时候,我觉得可能大多数人比我幸福。
当痛苦的事情发生时,我尝试客观地看待问题。
在处理重要的事情时,即使失败了,我仍能正确看待自己。
当我在困难挣扎时,我觉得其他人更容易度过这个难关。
当心里沮丧时,我试着用积极、豁达的心态调节情绪。
我能接受自身存在的缺点和不足。
在重要的事情上失败时,我会感到孤立无援。
我能容忍和接纳自己在个性中那些自己不喜欢的方面。

请在下面的选项中选择一个最符合你的实际。

我能很好地抵制诱惑 。
我会做一些能给自己带来快乐但对自己有害的事。
大家说我有钢铁般的自制力。
有时我会被有乐趣的事情干扰而不能按时完成任务。
我能为了一个长远目标高效地工作。
有时我会忍不住去做一些明明知道不对的事情。
我常常考虑不周就付诸行动。

请你认真阅读下面每一道题目,根据你最近真实的生活情况,选择符合自己的选项。

 在我遇到问题时有些人(老师、同学、亲戚)会出 现在我的身旁
能够与有些人(老师、同学、亲戚);共享快乐与忧伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
当我有困难时有些人(老师、同学、亲戚)是安慰我的真正源泉
我的朋友们能真正的帮助我
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中有些人(老师、同学、亲戚)关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
有时我体验到一些情绪,过一会儿才会意识到这种情绪。
我会因为不小心、没注意或者想到其他事情而打碎物品或弄坏东西。
我发现静下心来关注当前发生的事情有些困难。
我前往要去的地方时,一路上对自己的走路行为或其他事物没有注意。
除非身体的紧张感或不舒适感引起我的注意,否则一般我都不会去关注身体的感觉。
如果我被第一次告知某个人的名字,我会很快地忘记这个名字。
我做事情好像是自动的过程,对于所做的事情没有太多觉知或者注意。
我匆匆做完一些事情而没有注意到这些事情本身。
我关注我想达到的目标,但我总是做与目标联系不大的事情。
我做工作或者任务是自动化的,不会去注意我在做什么。
我发现自己边听别人说话边做其他的事情。
我到达一个地方后会奇怪为什么我会来到这里。
我发现自己沉浸在对未来的幻想或者回忆过去的事情中。
我发现自己做事情时没有投入注意。
我吃零食的时候没有意识到自己正在吃东西。
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