【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷
1.您的年级是
A.2007级
B.2006级
C.2005级
D.2004级
2.请对学校的安全管理制度的满意度作个评价
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
3.请对学校的安全管理制度的满意度作个评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
寝室里面用电安全管理
食堂就餐安全管理
4.请按您认为的安全要素的重要程度排序
用电安全
食堂就餐安全
公共安全
5.您觉得我们学校有哪些安全措施令您觉得很有安全感
标题
选择文件
您的孩子姓名:
您的孩子所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
您的孩子所在班级
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
寒假里，您的孩子情绪状态怎样?
A 情绪平稳，无异常
B 偶尔有些小情绪
C 情绪不稳定，波动较大
假期里，您的孩子主要有哪方面的情绪波动？
A 情绪暴躁
B 情绪低落
C 一时暴躁一时抑郁，变化不定
寒假里，您和孩子的关系如何?
A 关系和谐
B 关系一般，偶尔有些小冲突
C 关系紧张，冲突不断
假期里，您与孩子的冲突主要有哪些方面？
A 学习
B 玩手机或电脑游戏
C 其它
假期里，您与孩子发生矛盾、冲突时通常的应对方式？
A 理性沟通
B 与孩子大吵大闹
C 不理孩子，冷暴力
D 粗暴地动手打孩子
寒假期间，您孩子每天使用手机或平板的时间为多长?
A 1 小时
B 1-2 小时
C 2 小时以上
D 从不用手机
寒假期间，您孩子是否有经历重要生活事件?
A 否
B 是（对其心理状况有影响）
寒假里，您孩子的生活作息是否规律和充足?
A 否
B 是
寒假里，您孩子的饮食状况如何?
A 正常
B 没胃口，吃得少
您孩子对开学是否存在阻抗情绪?
A 否
B 有一点
C 比较明显
开学后，需要老师主要关注孩子哪方面?
A 学习成绩
B 人际关系
C 情绪管理
D 其它
关于孩子的成长教育您主要有哪方面的困扰?
A 自身情绪控制
B 学习辅导
C 亲子沟通
D 其它
寒假期间，是否坚持运动?
A 是
B 否
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