关于留守儿童心理健康问题调查
亲爱的同学们：你好，感谢抽空作此问卷，此次问卷主要调查了解一下留守儿童的心理健康问题目前状况， 我国基础教育越来越受到社会各界的关心，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实作答，此问卷不会泄露个人信息。谢谢！
1. 你所在班级
A. 三年级以下
B. 三~六年级
C.六年级以上
2. 你的年龄是？
A. 6岁以下
B. 7-12岁
C. 13-18岁
3.你的性别是？
A. 男
B. 女
4. 认为现在你的主要心理问题是什么？
A. 孤独
B. 焦虑
C. 抑郁
D. 自卑感
E. 其他（请填写）
5.你日常是与谁在一起生活呢？
A. 单亲
B. 哥哥姐姐
C. （外）祖父母
D. 自己住
其他亲戚
6.你知道你的父母没有在你的身边具体原因吗?
A.爸或妈妈外出打工了
B. 爸妈都出去打工了
C. 爸妈离婚
D. 其他原因
7.你知道爸妈外出打工后，通常多长时间回家一趟?
A. 30天
B. 半年
C. 一年
D.一年以上
E.不知道
8.你通常与父母的沟通情况是多少次?
A.平均一周通话一次
B. 平均一月通话一次
C. 三个月才通电话
D. 半年才通话几次
E.一年及以上不联系
9. .如果你父母不在身边，会对你产生什么样的影响呢?
A.会很孤独
B. 生活没人关心
C. 学习没人指导
D. 其他方面
10. 在父母外出务工后，家里人是否关心的你的学习生活呢？
A.非常关心
B. 偶尔关心一下
C. 不关心
D. 说不清楚
11. 父母不在家里，当你与家里的监护人发生矛盾时，你会怎么处理？
A. 一声不吭
B. 与他吵架
C. 投诉给父母
D. 大哭一场
E.其他
12. 你是否喜欢上学呢？
A. 非常喜欢
B. 较喜欢
C. 不喜欢
13.你在学校中，能与你一起的同学多吗？
A. 非常多
B. 较多
C. 不多
D. 没有
14.你在你上课是否认真听讲?
A. 非常认真听讲
B. 较认真听讲
C. 不认真听讲
15. 当你在生活中遇到困难或者不开心时，第一想到是谁呢？
A. 父母
B. 老师
C. 身边的亲人
D. 同学或玩伴
E.不知道
16. 与谁在一起玩才能使你最最开心呢？
A. 父母
B. 亲人
C. 教师和同学
D. 不知道
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