心理咨询预约登记表（青少年）【复制】【复制】【复制】【复制】
本次预约登记表，仅提供给您所预约的心理咨询师使用。目的是帮助他（她）更好了解您的基本信息，从而为更好的咨询效果做预备。本预约登记表将严格保密，您可放心填写。
1. 你的姓名：
2. 你的性别：
男
女
3. 你的年龄：
4. 你的学历：
5. 你的籍贯：
6. 你的学校：
7. 你的地址：
8. 你的联系电话：
9. 你的微信号：
10. 你从哪里知道本中心：
11. 你父亲的年龄：
12. 你父亲的职业：
13. 你父亲的文化程度：
14. 你母亲的年龄：
15. 你母亲的职业：
16. 你母亲的文化程度：
17. 你兄弟姐妹的状况：
18. 你的身体健康状况：
难产或早产
内科疾病
外科疾病
五官科疾病
神经科疾病
其它
19. 你的家庭经济状况：
富裕
中等
贫穷
20. 你的家庭和睦状况：
相对融洽
一般
冲突频繁
其它
21. 你的父母管教方式：
专制
民主
放任
其它
22. 你的学习成绩状况：
上等
中等
下等
23. 你的交友状况：
有许多好朋友
一般
几乎没有好朋友
其它
24. 你想要咨询的问题：
25. 你想要预约的时间：
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