老年人智慧养老服务调查表

1. 您的年龄：

请选择

2. 您的文化程度？

初中及以下高中（中专、技校）大专本科及本科以上

3. 您对您现在居住康复中心整体环境是否满意？

非常满意满意一般不满意非常不满意

4. 您现在（退休前）从事什么职业

政府干部或职员事业单位干部或职员教师医生科研院所研究员企业职员/业务员工人、普通勤杂人员、售货员、服务员演员、文艺工作者、自由职业等私营业主其他

5. 目前您的身体状况怎么样？

非常健康，能够照顾自己有小毛病，基本可以自己照顾自己有慢性病，需要有人随时照顾年龄较高，虽然行动方便，但家人不放心不能自理，完全需要他人照顾

6. 您目前的居住状况是？

与子女同住不与子女同住

7. 您期望中未来自己和配偶的养老生活应该是？

高品质的养老有尊严的养老能温饱的养老

8. 您觉得发展智慧养老是有必要的吗？

非常需要不必要不了解，不清楚

9. 您退休后想做哪些事？

环游世界学习新知识公益活动发展事业第二春照顾儿孙协助子女成家立业其他

10. 您选择康复中心的因素有哪些？

卫生条件医疗条件工作人员照顾是否细致是否会虐待老人饮食健康安全价格环境优美营业是否正规居住的老人素质医疗设备齐全口碑装修豪华就医方便离家近其他

11. 如果您选择智慧养老机构，原因是

子女太忙无法照顾家里人照顾不专业年事已高，单独居住子女不放心自己住生活单调享受老年生活其他

12. 如果你去到智慧养老机构，您希望项目提供的生活服务

家政服务（如帮助房间打扫、洗衣做饭、饲养宠物等）兴趣教学、组织活动（如老年兴趣班教学等）健康安全食品特供（直接供应安全、健康的蔬菜水果等）专业营养师服务（如健康食品配餐等）随身生活服务（洗衣服、理发、洗澡等）其他

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