心理咨询预约登记表（张立琦）

为了让咨询师能够尽快了解您的情况，请如实认真填写以下内容（大约需要10-15分钟）。
保密声明： 以下填写的内容将会为您严格保密，具体保密原则及保密例外，请参阅第三部分《心理咨询协议》。
一、个人基本信息
1. 您是为本人预约心理咨询，还是代替他人预约？
2. 请说明您与实际需要心理咨询人的关系：
3. 您希望我如何称呼您？
请特别注意，以下各题目中的“您”指的是需要心理咨询的人，请填写TA的信息，而非您的个人信息。
4. 您的姓名（请填写真实姓名）：
5. 您的性别：
6. 您的年龄：
7. 请选择您常住的省份城市与地区:
8. 请选择您的受教育程度：
9. 您的职业：
10. 请选择您的情感婚姻情况：
11. 您是否有兄弟姐妹？（不含正在孕期尚未出生的孩子）
12. 您有___个兄弟，___个姐妹
13. 请写下您每位兄弟姐妹和年龄：
称呼：______（哥哥/姐姐/弟弟/妹妹） ，
年龄是___岁；
称呼：______（哥哥/姐姐/弟弟/妹妹） ，
年龄是___岁；
称呼：______（哥哥/姐姐/弟弟/妹妹） ，
年龄是___岁；
如果还有其他兄弟姐妹，请依次填写：
________________________________________________
14. 您母亲的年龄？
15. 您母亲的职业？
16. 您父亲的年龄？
17. 您父亲的职业？
18. 请选择您的居住情况：
二、与咨询相关的情况
19. 请简要说明，是什么让您想要进行心理咨询？
20. 上述情况/困扰/问题持续多长时间了？
21. 出现上述情况/困扰/问题之前，是否有特殊的相关事件发生？
22. 请从以下各项中选择合适您的选项
23. 在预约本次咨询之前，您是否曾经/正在接受心理治疗或心理咨询？
24. 您是否曾到医院的心理科/精神科/精神卫生专科医院就诊？
25. 当时医生给出了怎样的诊断？
26. 当时医生是否开药？
27. 当时医生是否建议住院治疗？
三、请仔细阅读下面的《心理咨询协议》。如有疑问，请在首次咨询时向咨询师提出，双方确认后签字。（如果您代替他人预约咨询，请来访者本人阅读下面的协议）
心理咨询协议

甲方（咨询师）：      顾俊杰       



乙方（来访者）：      张立琦       



根据国家相关法律法规，本着相互尊重、相互信任、平等自愿的原则，甲、乙双方就甲方为乙方提供心理咨询服务相关事宜，达成如下协议：



一、专业关系



1. 双方承诺使用真实的姓名和身份开展工作，所留联系人、联系方式是真实有效的。由于来访者故意隐瞒或扭曲资料而造成的后果，咨询师不承担责任。



2. 来访者保证在咨询期间不故意伤害自己或他人，来访者在咨询期间和咨询结束后如有自伤、自杀或危害他人的行为，咨询师不承担责任。



3. 咨询师在工作范围内为来访者提供心理咨询服务。咨询师怀疑来访者可能患有精神障碍或精神类疾病的，应建议其到符合规定的医疗机构就诊，来访者及其家属应予以配合。咨询师将参考医疗机构的诊断结果，判断是否为来访者提供心理咨询服务。咨询师不为来访者提供心理治疗。



4. 咨询师为来访者提供有偿心理咨询服务，收费标准为1000元/50分钟（如价格调整，咨询师至少提前3个月告知来访者），咨询形式为面对面咨询或网络视频咨询。咨询采用预约制，请通过微信留言预约咨询，助理将会在24小时内回复（休假期间除外）。双方确认咨询时间且来访者支付本次咨询费用后，预约成功。双方都需要按时到达咨询地点或准备好网络视频设备、软件，按照预约时间开始和结束咨询。微信仅用来沟通与预约有关的事宜，其他事项在咨询时间内讨论。



对于更改或取消预约、迟到、延时，按照如下规则执行：



（1）更改或取消预约

咨询师或来访者如果有更改或取消预约的需求，须在咨询开始前至少48小时提出，经双方商议确认后可更改/取消预约。



如果咨询师无法出席当次咨询且未在咨询开始前48小时以上提出，应退还当次咨询费用，并与来访者商定另一时段，为来访者免费提供一次咨询；如果来访者无法出席当次咨询且未在咨询开始前48小时以上提出，当次咨询费用不退还。



（2）迟到、延时

如果咨询师迟到，须补齐原定咨询时长，并退还迟到时长对应的咨询费用；如果来访者迟到，咨询仍按照原定时间结束，迟到时长对应的咨询费用不退还。来访者如果希望延长咨询，须与咨询师商议，并补足延时的咨询费用（按分钟计算）。



5. 来访者有权了解咨询师的资质、受训经历、专业工作理论取向，也应了解心理咨询的局限性，承诺不因任何理由要求退还咨询费用。



6. 咨询期间，双方应避免建立除咨询之外的其他关系（例如社交、商业等）。如果多重关系不可避免时，咨询师应告知来访者可能的风险，并签署知情同意书。



7. 咨询期间以及咨询结束后的三年内，双方不得发生任何形式的性或亲密关系。三年后如果发展此类关系，要仔细考察该关系的性质，确保此关系不存在任何剥削、控制和利用的可能性。



8. 双方均有权提出中止/终止咨询。如果由咨询师提出中止/终止咨询关系，需向来访者说明原因；如果由来访者提出中止/终于咨询关系，请尽量坦诚地与咨询师进行讨论。咨询师可以向来访者提供转介资源，由来访者决定选择与否。



二、保密与保密例外



1. 在咨询期间及咨询结束后，来访者的个人信息及相关资料都受到严格保护。来访者知晓并同意，为保障咨询效果，咨询师可能需要在咨询中录音或录像，但当来访者提出反对时，咨询师须中止录音或录像。咨询师及来访者均不得在对方未知晓的情况下，以隐蔽的形式私自录音或录像。



录音或录像材料须得到严格妥善保管，不可向无关人员传播。录音或录像材料仅可用于回顾咨询过程、督导、教学或科研。当需要将录音或录像材料向咨询师之外的人播放时，须另行征得来访者口头或书面同意。



2. 在以下情况下，咨询师将突破上述保密原则，将来访者的信息告知相关人员：

（1）咨询师发现来访者有伤害自身或他人的风险；

（2）不具备完全民事行为能力的未成年人等受到性侵犯或虐待；

（3）法律规定需要披露的其他情况。



3. 来访者知晓并同意，为保障咨询效果，咨询师可能会将来访者的情况与督导、同行进行讨论。咨询师须保障这种讨论是在专业情景下进行的，并且隐去任何可能辨认出来访者身份的信息。



4. 咨询师如需要在教学、科研、写作中采用心理咨询案例，应隐去任何可能辨认出来访者身份的信息，并且避免使用完整案例，而且将多个案例进行整合、改编，保护来访者隐私。



三、其他约定



1. 在咨询过程中，来访者因自身原因突发疾病或意外死亡，咨询师不承担后果，但应及时采取措施防止事态恶化，必要时可通知来访者紧急联系人和（或）相关部门（例如公安、医疗机构）。



2. 来访者如果在非咨询期间出现很难控制想要自杀的念头，可能需要进行危机干预，请尝试拨打以下24小时危机干预热线寻求帮助：





中国心理危机与自杀干预中心救助热线

010-62715275

北京回龙观医院心理危机干预热线

800-810-1117

北京市危机干预中心

010-82951332

上海市心理援助热线 

021-962525

广州市心理危机干预中心

020-81899120

南京市自杀干预中心救助热线

16896123

杭州心理研究与干预中心救助热线

0571-85029595

深圳心理危机干预热线（康宁医院）

0755-25629459

四川省心理危机干预中心热线

028-87577510/87528604

长春市心理援助热线

0431-86985000



咨询师：        顾俊杰                 来访者：        张立琦          

日   期：  2024年4月19日        日    期：   2024年4月19日     



28. 在阅读完上述《心理咨询协议》后，请选择与您相符的情况：
29. 请签字：未成年人需要由法定监护人签字（电子签名同样具备法律效力）
30. 请输入可以与您取得联系的手机号码：
31. 为保证出现紧急情况时，咨询师可以找到为您提供帮助的人，请提供两位紧急联系人的信息（其中至少一位与您居住在同一城市）。

紧急联系人一
姓名：_________________
电话：_________________
常住城市：______________
与您的关系：____________  

紧急联系人二
姓名：_________________
电话：_________________
常住城市：_____________
与您的关系：___________

预约登记表到这里就填写结束了，为确保能及时查看并转交给咨询师，请您在点击下方【提交】之后，请留言给助理【已提交】。助理收到微信留言后24小时内，会给您回复。
更多问卷 复制此问卷