农村地区肝硬化家属调查问卷

尊敬的患者家属：
您好！
本问卷调查的目的是探讨农村地区肝硬化失代偿期患者家属社会支持，心理弹性对照顾负担的影响，为了更好地了解农村地区肝硬化家属所承担的精神压力，以及经济负担，取得更多的社会关注和支持，更好地为肝硬化患者提供社会支持，请您根据自己的意见填写以下问卷，本次调查采用不记名方式，所有资料绝对保密，请您放心作答，感谢您付出宝贵的时间配合我们的工作，感谢您的理解和支持！
第一部分  患者家属一般状况调查表



1. 性别
2. 年龄：
3. 文化程度
4. 婚姻程度
5. 职业
6. 现在身份现况
7. 患者家属住院费用报销
8. 照顾经验
9. 与患者的关系
10. 照顾者花费的时间
11. 您的健康状况
12. 辅助照顾患者的人数
13. 家庭月均收入
患者（被照顾者）一般资料
14. 患者年龄
15. 患者受教育的程度
16. 费用支付方式
17. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
18. 近一年来您：
19. 您和邻居
20. 您和同事
21. 从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的况内选择）
  • 无
  • 很少
  • 一般
  • 全力支持
A.夫妻（家人）
B.父母
C.儿女
D.兄弟姊妹
E.其他成员(如嫂子）
22. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的支持和解决实际问题的帮助来源有：
23. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
24. 您遇到烦恼时的倾诉方式;
25. 您遇到烦恼时的求助方式;
26. 对于团体（如党团组织，宗教组织，工会，学生会等）组织活动，您
27. 请您仔细阅读以下题目，并认真作答。当您有困难时，是否会感受到来自家庭，社会的支持
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
在我遇到问题时时会有人出现在我的身旁
有人与我共享快乐和忧愁
我的家人能够确实具体地给我帮助
在需要我时我能从家庭获得感情上的支持和帮助
当我有困难时，有人能安慰我
我的朋友能真正地帮助我
当我出现问题时，有朋友可依靠
我能与自己的亲人讨论我的难题
我的朋友能与我分享快乐与忧愁
在我的生活中，有人关心我的感情
我的亲人乐意帮助我做决定
我能与朋友们讨论自己的难题
28. 说明以下问题是反映当在照顾病人时您的感受，过去一个星期内您是否出现了以下感受，请仔细阅读下表中的每一项，然后再最适合您本人情况的数字上打勾（√）
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您是否认为，您照顾的病人会向您提出过多的照顾要求?
您是否认为，由于护理病人使自己时间不够？
您是否认为，在照料别人和努力做好家务及工作之间，你会感到有压力？
您是否认为，因病人的行为而感到为难？
您是否认为，有病人在您的身边而感到烦恼？
您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系？
您是否认为，对未来感到担心？
您是否认为。病人依赖于您？
当病人在您身边时，您感到紧张吗？
您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响？
您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事？
您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响？
您有没有由于病人在家，放弃请请朋友来家的想法？
您是否认为，病人只期盼您的照顾，您好像是他/她唯一可依赖的人？
您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人？
您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人？
您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能力？
您是否希望，能把病人留给别人来照顾？
您对病人有不知如何是好的情形吗？
您认为应该给为病人做更多的事情是吗？
您认为在护理患者上您能做的更好吗？
综合看起来您怎样评价自己在护理上的负担
29. 心理弹性量表
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 一直
我能适应变化
我有亲密安全的关系
有时，命运或上帝能帮忙
无论发生什么我都能应对
过去的成功让我有信心面对挑战
我能看到事情幽默的一面
应对压力使我感到有力量
经历坚难或疾病后，我往往会很快恢复
事情发生总是有原因的
无论结果怎么样，我都会尽自己最大的努力
我能实现自己的目标
当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
我知道去哪里寻求帮助
在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
我喜欢在解决问题时起带头作用
我不会因失败而气馁
我认为自己是个强有力的人
我能做出不需常的或艰难的决定
我能处理不快乐的情绪
我不得不按照预感行事
我有强烈的目的感
我感觉能掌控自己的生活
我喜欢挑战
我努力工作以达到目标
我对自己的成绩感到骄傲
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