老年人社区居家养老服务满意度调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好!我是来自安徽大学的一名研究生,为了更好的了解老年人在接受社区居家养老服务时的感受和满意度,我设计了此调查问卷。特别感谢您能够在百忙之中抽出时间填写此调查问卷,本次调查所得资料和数据将只为学术研究所用,我向您保证调查内容将被严格保密,绝不会泄漏您的个人信息,您的真实想法对我非常重要,感谢您的合作与参与。
敬祝您身体健康,万事如意!
一、个人基本情况
1. (单选题)您的性别是:
男
女
2. (单选题)您目前的年龄处在哪个范围:
50-60岁
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76岁及以上
3. (单选题)您的文化程度:
小学及以下
初中
高中中专
大学大专
大学以上
4. (单选题)您的婚姻状况
有配偶
丧偶
离婚
从未结婚
5. (单选题)您退休前工作状况
机关单位
企业职工
个体经营
务农
无稳定工作
6. (单选题)您的身体状况
能自理
部分自理
不能自理
7. (单选题)您有几位子女
无子女
一位
两位
三位及以上
8. (单选题)您现在由何人照顾
独居
配偶
子女
其他家庭成员
保姆
二、请根据您的真实感受对家庭邻里照顾、社区居家养老服务中心服务情况做出评价
9. 家庭邻里照顾情况及评价
非常同意
比较同意
一般
不同意
非常不同意
您的家属经常来看望你
您与家人关系和谐
邻居、朋友会经常上门帮助您
您与邻里关系和谐
10. 社区居家养老服务中心服务情况及评价
非常同意
比较同意
一般
不同意
非常不同意
您对接受的日常家政服务内容很满意
您对接受的医疗服务内容很满意
您对接受的心理慰藉服务内容很满意
您对接受的文体娱乐服务内容很满意
提供服务的工作人员态度好、效率高
提供服务的工作人员专业性强,您很信赖
您需要服务时,总能得到相应服务
您对社区居家养老服务中心的环境很满意
您对社区居家养老服务中心的设施很满意
11. 社区居家养老服务满意度
非常同意
比较同意
一般
不同意
非常不同意
您对目前接受到的社区居家养老整体服务很满 意
您愿意继续接受社区居家养老形式的养老
您愿意向他人推荐社区居家形式的养老
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