咨询预约登记表

招募说明：
为了更好地帮助您，请尽可能坦诚地填写这个表格，这样将节省许多时间和精力来提供心理咨询必须的信息，这些信息将被严格保密
1. 请说明参与咨询的人员及相互关系
2. 成员一
姓名：_________     年龄：___岁     性别：_________    电话：____________
成员二
姓名：_________     年龄：___岁     性别：_________    电话：____________
成员三
姓名：_________     年龄：___岁     性别：_________    电话：____________
3. 紧急联系人信息（参与咨询以外的人为紧急联系人）
姓名
电话
4. 参与咨询成员中，以往是否有参与过心理咨询的经历？如果有请尽可能详细说明
5. 参与咨询成员中，是否因心理困扰或精神困扰就诊？或服用过精神科药物？
6. 如果有，请详细介绍诊断结果和服药情况：
7. 参与咨询成员中是否曾经或现在有自杀的想法和计划？
8. 如果有，请告诉我时间和具体情况：
9. 请填写心理咨询的主要困扰和期待：
成员一：
10. 请填写心理咨询的主要困扰和期待：
成员二：
11. 请填写心理咨询的主要困扰和期待：
成员三：
12. 其他您希望我了解的信息：
13. 是否所有成员知晓并自愿参与此次心理咨询
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