S市L县农村老年人参与互助养老情况及满意度调查

（一）基本资料

1. 性别

男女

2. 年龄

55——65岁65岁及以上

3. 受教育程度

不识字或识字很少小学初中高中（中专、技校等）大专及以上

4. 婚姻状况

已婚完整未婚离婚丧偶

5. 您有几个子女

0个1个2个3个4个及以上

6. 您的生活自理状况

生活完全自理，无需他人照顾生活大部分都能自理需要有人照顾，能自理一小部分不能自理，完全需要他人帮助

7. 您目前主要的经济来源

自己种地的劳动收入年轻时的资金储蓄子女提供的生活费养老金特困补助金和社会救济其他

8. 您的月收入水平如何

300元以下300-500元500-1000元1000-2000元2000元以上

9. 您目前的健康状况

非常差较差—般较好非常好

（二）养老服务参与因素重要性

10. 您认为养老服务的收费标准重要吗

非常重要重要一般不重要非常不重要

11. 您认为养老服务中的文化娱乐服务重要吗

非常重要重要一般不重要非常不重要

12. 您认为养老服务所提供的基础设施重要吗

非常重要重要一般不重要非常不重要

13. 您认为养老服务中的餐饮服务重要吗

非常重要重要一般不重要非常不重要

14. 您认为养老服务中所提供的医疗护理重要吗

非常重要重要一般不重要非常不重要

15. 您认为养老服务当中服务人员的服务水平重要吗

非常重要重要一般不重要非常不重要

16. 您认为养老机构管理规章制度的合理性重要吗

非常重要重要一般不重要非常不重要

（三）参与农村互助养老的满意度

17. 您对幸福院互助养老服务的收费标准满意吗

非常满意比较满意一般比较不满意非常不满意

18. 您对幸福院的文化娱乐服务满意吗

非常满意比较满意一般比较不满意非常不满意

19. 您对幸福院的基础设施满意吗

非常满意比较满意一般比较不满意非常不满意

20. 您对目前幸福院的餐饮服务满意吗

非常满意比较满意一般比较不满意非常不满意

21. 自入住幸福院以来，您在医疗护理方面的需求能否得到满足

完全满足比较满足一般较不满足完全不满足

22. 您对幸福院的服务管理人员的满意度

非常满意比较满意一般比较不满意非常不满意

23. 您对幸福院的管理规章制度的满意度

非常满意比较满意一般不满意非常不满意

24. 自入住幸福院以来，您在生活方面的需求能否得到满足

完全满足比较满足一般较不满足完全不满足

25. 自入住幸福院以来，您在精神方面的需求能否得到满足

完全满足比较满足一般较不满足完全不满足

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