代际支持对农村空巢老人健康状况的影响调查问卷

您好！本问卷旨在了解目前农村空巢老人的健康状况和子女的照料情况，希望您可以结合自己的实际情况填写问卷，本次调查只涉及到您的个人日常生活，无需提供您的隐私信息。

我们将对问卷进行严格保密，调查结果只会以统计的形式出现。感谢您的耐心作答，向您致以最诚挚的谢意！

第一部分：基本信息
1. 您的性别
2.

您的年龄范围

3. 您的文化程度
4. 您目前的婚姻状况
5. 您的子女数量
6. 您是否参加养老保险
7. 您当前的经济来源
8. 您觉得自己的健康状况如何
第二部分
一、以下问题旨在了解您的生理健康状况，请您根据自身情况进行选择。
9. 您的日常活动能力
  • 独立完成
  • 需要部分帮助
  • 需要完全帮助
步行能力
穿衣能力
做饭能力
饮食能力
用药能力
如厕能力
10. 您的慢性病情况
  • 无
  • 有，但控制良好
  • 有，且控制不佳
高血压
心脏病
糖尿病
肝脏疾病
中风
肾脏疾病
胃部疾病
关节炎或风湿病
哮喘
慢性肺部疾患
情感及精神方面问题
与记忆相关的疾病
二、以下问题旨在了解您的心理健康状况，请您根据自身情况进行选择。
11.

您容易感到焦虑和担心

12.

您对未来感到害怕

13.

您常常为了一些事情头痛

14. 您对事物不再感到兴趣和快乐
15.

您容易情绪低落和沮丧

16.

您常常感到无助和无望

17.

您能很好地记住新学到的知识

18.

您常常忘记自己放在哪个地方的物品

19.

您经常记不起自己想要说的话

20.

您能很好地集中注意力完成一件事情

21.

您经常分心，无法保持注意力

22.

您觉得自己的注意力已经下降了

23.

您喜欢和他人一起参加社交活动

24.

您觉得目前的社交关系很少

25.

您经常感到自己处于孤立的状态

26.

您对自己的能力和价值很满意

27.

您对自己的整体幸福感不满意

28.

您对自己的身份和角色非常满意

第三部分
一、以下问题旨在了解子女对您的经济支持，请您根据自身情况进行选择。
29. 您看病时子女为您付费
30. 您的子女会定期给您生活费
31. 您的子女经常为您购买衣服和食物
二、以下问题旨在了解子女对您的情感支持，请您根据自身情况进行选择。
32. 您的子女经常打电话和您聊天
33. 您感到不开心时会向子女诉说
34. 您的子女经常组织家庭聚会
三、以下问题旨在了解子女对您的生活照料，请您根据自身情况进行选择。
35. 您的子女经常来探望您
36. 您的子女经常为您洗衣做饭
37. 您生病时子女来照顾您
第四部分
以下问题旨在了解您对相关内容的想法和看法，请您根据自身情况进行选择。
38. 您经常产生子女在您附近工作的想法
39. 您认为您的子女有很强的照顾老人的意识
40. 您认为您的子女在养老方面有经济压力
41. 您的社区经常宣传尊老爱老的传统美德
42. 您的社区经常为您提供医疗服务
43. 您的社区经常为您提供休闲娱乐活动
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