患者家庭抗逆力情况调查表

患者一般资料调查表
1. 患者姓名
2.

您的年龄

3.

您的性别

4.

您的婚姻状况

5. 子女个数
6. 谁来照顾您
7.

您受教育程度：

8. 您的宗教信仰
9.

您本人月收入

10.

您的工作状态

11.

您生活自理情况

12.

您目前居住于

13.

您医保类型


14. 请您仔细阅读以下每一条，并判断在何种程度上该条目符合对您家庭的描述。您可以将您的任何家庭成员都考虑在内。我们家：
  • 非常不同意（1分）
  • 不同意（2分）
  • 同意（3分）
  • 非常同意（4分）
能灵活应对突发事件
能解释因言行不当造成的伤害，并获得彼此的谅解
能适应外界带来的各种挑战
愿意接受新的做事方式
家庭成员能相互理解
遇到困难时会向邻居寻求帮助和支援
我们相信能够处理我们遇到的问題
彼此不理解时，能要求对方做出解释说明
能真诚坦率地对待彼此
我可以在家里发脾气，且能得到家人的理解
发生家庭矛盾时，能互相谦让、妥协
在承担损失方面，能处理家庭成员间的分歧
能一起解决重大问題
即使祸不单行，我们依然可以挺过去
能一起讨论家庭成员之间应该如何沟通
作为一个家庭，我们能渡过难关
能通过互相协商做出家庭决策
能明确问題并加以解决
能一起讨论家庭遇到的问題，并达成让我们都满意的解决方案
我们会一起讨论家庭遇到的问題，直到获得解决方案
遇到问題时每个人都可以自由表达观点
我们愿意为解决家庭问題，付出时间和精力
我们认为在紧急情況下， 社区或村里的人愿意提供帮助
我们觉得在面对重大问題时，我们家很坚强
我们有能力解决家庭遇到的问题
我们知道我们对朋友来说是重要的
我们能从彼此的错误中吸取教训
我们能彼此分担家庭责任
我们坚信即使在困难时期，问题也能够解决
我们会尝试各种新方法解决问题
我们能理解其他家庭成员传达的信息
我们在沟通时都尽量避免庭成员受到情绪或躯体伤害
15.

以下条目是关于您平时对自己的看法，请您根据实际情况在下列表格内“√”。答案没有对错之分。

  • 完全不正确（1分）
  • 有点正确（2分）
  • 多数正确（3分）
  • 完全正确（4分）
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
我自信能有效地应付任何突如其来的事情
以我的才智，我定能应付意料之外的情况
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题
面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
无论什么事情在我身上发生，我都能应付自如
16.

以下列出的是当您在生活中经受到挫折打击，或遇到困难时可能采取的态度和做法。请您仔细阅读每一项，然后在右边选择答案

  • 不采取（0分 ）
  • 偶尔采取（1分）
  • 有时采取（2分）
  • 经常采取（3分）
通过工作学习或一些其它活动解脱
与人交谈，倾诉内心烦恼
尽量看到事物好的一面
改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
不把问题看得太严重
坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
找出几种不同的解决问题的方法
向亲戚朋友或同学寻求建议
改变原来的一些做法或自己的一些问题
借鉴他人处理类似困难情景的方法
寻求业余爱好，积极参加文体活动
尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开
通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
试图忘记整个事情
依靠别人解决问题
接受现实，因为没有其它办法
幻想可能会发生某种奇迹改变现状
自己安慰自己
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写
17.

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？

18.

近一年来您

19.

您与邻居

20.

您与同事

21. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人） 
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员
22.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到过经济支持和解决实际问题的帮助吗？

23. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到过经济支持和解决实际问题的帮助来源有
24.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到过安慰和关心吗？

25.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

26.

您遇到烦恼时的倾诉方式

27.

您遇到烦恼时的求助方式

28.

对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您

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