中学生近视情况调查问卷

亲爱的同学:
      你好！ 为了更好地了解青少年近视眼的发生、发展及影响因素，让每位同学都能形成良好的用眼习惯，保持正确的用眼方法，拥有良好的视力，现进行“中学生近视成因及用眼习惯情况”的调查和研究。请根据自己的真实情况进行填写，谢谢您的配合！
1. 你的性别是
2. 你是否近视
3. 你近视多少度
4. 你佩戴眼镜多少年了?
5.你认为导致你近视的原因包括（多选）
6. 你父母近视情况是
7.你知道全国的爱眼日是哪一天吗?
8. 请问你平均每天用电子产品多少小时（电脑、手机、电视等）
9. 请问你平均每天看书写字多少小时（看书写字指写作业等近距离用眼，不包括上课听讲时间）
10. 请问你是否有趴着做作业、偏头写字、握笔不正确等不好的习惯?
11.请问你在乘车、走路过程中是否看书或看电子产品?
12.你是否会在强光下看书或看电子产品?
13.你是否会躺着看书（或玩手机）?
14.请问你持续用眼30分钟是否会想到要休息?（如看看远处，眨眨眼睛或闭上眼睛）
15. 你每天自由户外运动的时间有多少?
16.请问你在家学习会使用护眼台灯吗?
17.光线暗黑的环境（如睡觉时间）你会借着局部光线（微光或强光）看书或玩手机吗?
18. 请问你常吃对视力好的食物吗?比如胡萝卜、猪肝、枸杞等
19.请问你是如何看待近视问题的?
20. 你是否了解近视的危害
21. 请问你有否做眼保健操的习惯?
22. 当你觉得视力下降时，会不会立刻去医院就诊?
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