农村留守儿童心理健康调查问卷
1.你的性别
(1)男
(2)女
2.你的年龄
3.你的当前监护人是
(1)父亲
(2)母亲
(3)姥姥或姥爷
(4)爷爷或奶奶
(5)其他
4.多长时间见一次父母?
(2)3月到半年
(3)半年
(4)一年到两年
(5)两年以上
5.父母经常关心你哪方面生活?
(1)学习方面
(2)安全方面
(3)心理健康
(4)日常生活
(5)都有
6.你觉得父母关心你的心理状况吗?
(1)非常关心
(2)很关心
(3)偶尔关心
(4)不怎么关心
(5)不关心
7.想念外出务工的父母?
(1)经常有
(2)一般有
(3)偶尔有
(4)从来没有
8.你的父母多长时间和你联系一次?
(1)一周多次
(2)一周一次
(3)几周一次
(4)几个月一次
(5)更久一次
9.你的性格
(1)开朗
(2)内向
(3)任性
(4)暴躁
(5)懦弱
(6)柔弱
(7)其他
10.在日常生活产生过自卑和不自信情况
(1)非常频繁
(2)很频繁
(3)一般频繁
(4)偶尔
(5)从来没有
11.你的自卑和不自信情况产生的频率如何?
(1)非常频繁
(2)很频繁
(3)一般频繁
(4)偶尔
(5)从来没有
12.你认为你的叛逆情况如何?
(1)非常严重
(2)严重
(3)轻度
(4)从来没有
13.导致你叛逆的原因是什么?(基于12题的前三个选项,选D直接跳过)
(1)缺乏父母的关爱
(2)缺乏老师的关心
(3)缺乏同学的关心
(4)网络影响
(5)缺乏亲戚朋友的关心
(6)其他
14.你会经常上床后会失眠
(1)非常适合
(2)适合
(3)一般适合
(4)有一点适合
(5)不合适
15.稍有不顺就经常生气
(1)非常频繁
(2)很频繁
(3)一般频繁
(4)偶尔
(5)从来没有
16.觉得学习压力太大，无法应付
(1)非常适合
(2)适合
(3)一般适合
(4)有一点适合
(5)不合适
17.经常感到闷闷不乐，情绪低沉
(1)没有或很少时间
(2)小部分时间
(3)大部分时间
(4)绝大部分时间
18.你觉得身边的人关心你吗?
(1)非常关心
(2)很关心
(3)偶尔关心
(4)不怎么关心
(5)不关心
19.我觉得自己是个有用的人，有人需要我
(1)非常符合
(2)很符合
(3)一般符合
(4)有一点符合
(5)不符合
20.我的生活过得很有意思
(1)非常符合
(2)很符合
(3)一般符合
(4)有一点符合
(5)不符合
21.当你遇到烦心事如何解决?
(1)寻求朋友帮助
(2)寻求家长帮助
(3)寻求教师帮助
(4)自己解决
(5)放置,不解决
22.平时你会怎样来缓解烦恼?（可多选）
(1)打游戏
(2)看电视
(3)看书
(4)写日记哭泣
(5)不在乎
(6)其他
23.你觉得当前接受心理健康教育有用吗?
(1)非常有用
(2)十分有用
(3)一般
(4)有点用
(5)没用
24.你接受心理健康的主要途径有哪些?（多选）
A.家庭
B.社会
C.学校
D.其他
25.你觉得接受学校心理健康教育是否有用?(基于24题第三个选项)
(1)非常有用
(2)十分有用
(3)一般
(4)有点用
(5)没用
26.你的学校是如何开展心理健康教育?（多选）
(1)教师授课
(2)课外实践
(3)与社区合作组织活动
(4)不清楚
27.学校开展心理健康教育的频率?
(1)非常频繁
(2)很频繁
(3)一般频繁
(4)偶尔
(5)从来没有
28.学校开展心理健康教育的内容?
(1)心理健康基本知识
(2)心理健康意识
(3)了解简单的心理调节方法
(4)认识心理异常现象
(5)心理保健常识
29.你们接受的心理健康教育形式是?
(1)团体辅导
(2)心理训练
(3)问题辨析
(4)情境设计
(5)角色扮演
(5)游戏辅导
(6)心理情景剧
(7)专题讲座
(8)其他
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