关于农村留守儿童心理健康的调查问卷
1. 您的性别：
男
女
2. 你多大了？
3. 爸爸妈妈在你几岁时出去工作了？
4. 你支持他们外出工作吗？
支持
不支持
无所谓
5. 平时家里是谁照顾你的日常生活？
爷爷奶奶
哥哥姐姐
其他亲戚
6. 平时多久会和父母见一次面？
少于一个月
少于半年
一年甚至还要多
7. 父母不在身边，你感觉？
自由 没有人管我
想念 想要父母的陪伴
只是少两个人 没关系
8. 你认为自己是一个孤独的人吗
是
否
9. 你是否有过伤害自己的行为？
是
否
10. 平时我并不悲伤，也体会不到与亲戚朋友的情感
是
否
11. 你喜欢与人交往吗？
是
否
12. 在学校和同学相处融洽吗？
不融洽
非常融洽
一般
13. 你和家里人的矛盾多吗？
多
从来没有
偶尔
14. 你是否对未来充满不确定
是
否
15. 你对自己满意吗？
非常满意
一般
不满意
16. 是否认为自己缺少关心？
是
否
17. 是否被同学欺负？
是
否
18. 平常是否总是和同学发生矛盾？
是
否
19. 因为父母外出务工，自己分担家务时耽误学习
是
否
20. 你有一边听广播或看电视一边学习的时候吗？
是
否
21. 你的学习成绩比别人差，就会感到难过
是
否
22. 你的父母更重视你的学习成绩还是学习态度？
学习成绩
学习态度
不清楚
23. 你是否寻求过心理帮助
是
否
24. 如果你寻求了心理帮助是否得到了支持
是
否
25. 谁给你的压力最大
父母
老师
自己
其他
26. 爸妈不在家，你是否感觉安全？
不安全
安全
在不在都一样
27. 爸妈不在身边，你的行为习惯有什么改变？
没有变化
更加懂事了
缺点又增加了
28. 你对爸妈满意吗？
满意
不满意
无所谓
29. 除吃饭的钱外；每周有零花钱＿＿元。
30. 你的愿望是什么
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