长沙市社区居家养老服务调查问卷
尊敬的社区居民，您好！为深入了解您对社区居家养老服务的需求和满意度，我们特设此问卷，请您抽出宝贵时间填写。感谢您的支持与合作！
第一部分：基本信息
1. 请问您是否正在享有社区居家养老服务？
是
否
2. 您的性别是？
男
女
3. 您的年龄是？
60～69
70岁～79岁
80岁及以上
4. 您的婚姻状况？
未婚
已婚
离异
丧偶
5. 您的文化程度？
文盲或半文盲
小学
初中
高中/大专
大专及以上
6. 您的住房条件？
自有房屋
租房
7. 您的居住状况？
独居
与配偶居住
与子女居住
与子女及配偶居住
8. 您的自理能力
自理
轻度失能
中度失能
重度失能
9. 您的月平均收入为？
3000元及以下
3001～5000元
5001～7000元
7001～9000元
9000元以上
第二部分：社区居家养老服务供需状况
10. 您通常通过什么方式了解社区居家养老服务的信息？
社区公告
朋友或家人介绍
网络搜索
养老服务机构的宣传
其他：
11. 您对居家养老的日常生活服务项目需求为？
不需要
比较不需要
不确定
比较需要
需要
居家照护服务
短期托养服务
助餐配餐服务
代缴代购服务
家政助洁服务
12. 您对居家养老的医疗保健服务项目需求为？
不需要
比较不需要
不确定
比较需要
需要
健康指导服务
上门看病服务
定期体检服务
康复保健服务
健康监测服务
13. 您对居家养老的精神文化服务项目需求为？
不需要
比较不需要
不确定
比较需要
需要
上门探访服务
体育健身活动
文化娱乐活动
心理支持服务
精神慰藉服务
14. 您所在社区是否提供以下居家养老服务？
是
否
短期托养
居家照护
助餐配餐
代缴代购
家政助洁
健康指导
上门看病
定期体检
康复保健
健康监测
上门探访
体育健身
文化娱乐
心理支持
精神慰藉
15. 您希望增加的日常生活服务？
助行服务
助医服务
换季服务
家政服务
其他：
16. 您希望增加的医疗保健服务有？
康复护理
陪同就医
健康检测
服药提醒
其他：：
17. 您希望增加的精神文化类服务有？
老年教育
法律援助
陪伴支持
兴趣社团
其他：
第三部分：社区居家养老服务评价
18. 您认为社区居家养老服务的收费是否合理？
合理，性价比很高
比较合理，可以接受
不合理，费用过高
19.
您通常愿意为社区居家养老服务支付多少费用？
500元以下/月
500-1000元/月
1000-2000元/月
2000-3000元/月
3000元以上/月
20. 您认为社区居家养老服务是否提供了便利？
是
否
21. 您认为社区居家养老服务的哪些方面需要改进？
服务人员的态度和专业水平
服务的及时性和响应速度
服务内容的多样化和个性化
服务费用的合理性
其他：
22. 您对社区居家养老服务的评价？
不满意
比较不满意
不确定
比较满意
满意
日常生活服务
医疗保健服务
精神文化服务
23. 您对社区居家养老服务设施的评价？
不满意
比较不满意
不确定
比较满意
满意
基础设施建设
专业医疗设备
服务智能化
24. 您对日常生活服务工作人员的评价？
不满意
比较不满意
不确定
比较满意
满意
专业程度
及时程度
态度友好
沟通愉快
成功解决
25. 您对医疗保健服务工作人员的评价？
不满意
比较不满意
不确定
比较满意
满意
专业程度
及时程度
态度友好
沟通愉快
成功解决
26. 您对精神文化服务工作人员的评价？
不满意
比较不满意
不确定
比较满意
满意
专业程度
及时程度
态度友好
沟通愉快
成功解决
27. 您对社区居家养老服务的整体评价为？
非常不满意
比较不满意
一般满意
比较满意
非常满意
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