老年人心理健康调查问卷
首先谢谢您抽空填写这份调查表!本研究的目的是为了做一个老年人心理健康状况及其影响因素研究的调查。此次所获资料仅用于老年人影响因素的研究,您回答的内容保密,您的回答没有对错之分。我们诚挚邀请您的参与,您宝贵的意见对本研究有很大的帮助和价值,衷心地谢谢您的支持与合作。
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄
60~69
70~79
≥80
3. 您的婚姻状况
有配偶
无配偶
丧偶
4. 您的子女个数
1~2
3~5
6~15
5. 患慢性疾病情况
1种
2种
3种及以上
无
6. 如患慢性疾病,类型为
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
消化系统疾病
呼吸系统疾病
其他
7. 您的自己的健康状况满意嘛?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
8. 您最近心情如何
非常低落
有点低落
一般
比较愉快
非常愉快
9. 最近几个月,您感到孤单或与人疏远吗
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
10. 最近几个月,您感到忧郁或不愉快吗
完全不符合
有点不符合
一般
有点符合
完全符合
11. 您有哪些兴趣爱好
书法
养花,养鱼
下棋
看书
跑步
跳舞
其他
12. 您是否参加社会活动
是
否
13. 您的经济来源
养老金
退休金
子女供养
自己挣钱
政府救济
其他
14. 您通过什么方式了解社区动态和信息
社区公告
邻里交流
子女或亲属告知
社交媒体
其他
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