心理问卷小调查
亲爱的同学,您好,欢迎您参加本次问卷调查,本次问卷仅用于了解您目前的心理状况,为以后更好提供心理援助,您填写的内容我们将给予保密,请放心作答。
姓名
性别
男
女
年龄
你是否是独生子女
是
否
你家庭的氛围怎么样?
不太好
一般
很不错
其他
你的居住情况是?
跟父母同住
跟父亲同住
跟母亲同住
跟其他抚养人共同生活
你与父亲的关系?
融洽
一般
紧张
其他
你与母亲的关系?
融洽
一般
紧张
其他
对家庭的喜爱程度
喜欢
一般
不喜欢
排斥
敌对
其他
目前对于学校环境整体适应程度?
完全适应
靠自身调整后基本适应
目前为止,仍然不适应
其他
你适应目前的作息时间吗?
很适应
较适应
一般
不适应
你认为现在的学业压力大么?
非常大
很大
一般
一点也不
对自己所学专业的兴趣
非常有兴趣
一般
没兴趣
讨厌
你对自己的学习成绩
非常满意
一般
不太满意
不满意
其他
你对自己的学习
有明确的目前并坚持努力
由目标但努力程度不够
没有目标
其他
你通常会如何应对学习压力?
积极寻求帮助
自己默默承受
转移在别的事情上
逃避学习
其他
你与同学之间的关系如何?
非常融洽,有很多亲近的朋友
不错,有几个很好的朋友
一般,有些朋友但也有不熟悉的人
不太好,感觉跟同学关系不太亲近
很差,与同学关系紧张或疏远
你对自己的社交能力感到满意吗?
非常满意
满意
一般
不太满意
很不满意
其他
你是否有固定的朋友圈?
是,有很多朋友
是,有几个很好的朋友
不确定,交往的人比较多
不确定,交往的人比较少
否,几乎没有朋友
你与舍友的关系如何?
非常融洽
关系不错
一般
不太好
很差
你最近的心情如何?
很开心
平静
闷闷不乐
焦虑、担心
情绪低落
其他
近期是否出现情绪波动大?
经常如此
一般
偶尔如此
几乎不
其他
近期睡眠情况如何?
非常好
很好
一般
很差,常常失眠
其他
近期饮食情况如何?
非常好
很好
一般
很差
其他
是否对平常感兴趣的事仍然照样有兴趣?
非常有兴趣
一般
没兴趣
完全不感兴趣
是否经常无缘无故觉得心慌、疲乏?
是
否
其他
是否经常无缘无故感到害怕?
是
否
其他
你是否经常感到自信?
是
否
其他
对自己目前的生活状态满意吗?
非常满意
很满意
一般
不满意
一点也不满意,认为目前生活完全没有意思
其他
你是通过什么方式调节情绪的?效果怎么样?
是否确诊或确诊过心理障碍?
是
否
确诊医院
确诊诊断
确诊时间
目前是否仍在规律治疗
是
否
你目前是否还有以下不适症状?
失眠
心情差
食欲不振
对任何事都提不起兴趣
紧张、焦虑
自伤行为
自杀想法
其他
你认为心理障碍的主要原因是什么?
人际交往带来的压力
学习压力
情感问题
就业压力
对周围环境的不适应
社团活动
经济压力
网络游戏成瘾
其他
你还希望得到什么样的帮助
你认为目前需要心理中心老师的帮助么?
需要
不需要
其他
你需要心理中心老师哪方面的帮助?
心理讲座
团体辅导
个体咨询
其他方面
如果开展心理讲座及团体辅导,你希望是哪方面的主题?
情绪问题
压力问题
人际关系
适应问题
其他
如果你需要预约个体咨询的话,请留下你的班级、姓名、联系方式。
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