老年人心理健康调查问卷

亲爱的老年朋友:
您好，感谢您参与此次调查!此次调查的目的是评估您的心理健康状况，为您今后养老生活的改善提供参考。本次调查不涉及个人隐私，并对填表人员具体信息保密，所获数据仅用作科学研究，无关人员不会获取您的个人信息及您的答案，请您按照自己的实际情况如实填写。感谢您的配合!
第一部分：基本情况
1．您的性别
2．您的年龄
3.您的居住地?
4．您的文化水平
5.您的婚姻状况
6.您的职业(退休前):
7、收入来源
8．月收入
9.现在是否吸烟
10.现在是否饮酒
11.日常饮食习惯
12.是否有户外活动
13.是否注重体育锻炼
14.是否有兴趣爱好
15.您每天的睡眠时间是多少
16.您有无慢性病
第二部分:家庭关怀
当我遇到问题时，可以寻求家人的大满意的帮助

我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式

当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持

我很满意家人对我的情绪（喜怒哀乐）表示关心和爱护的方式

我很满意家人与我共度时光的方式

第三部分:社会支持
1．您有多少关系密切，可以听您倾诉并且关心您的朋友
2．最近几个月您是怎么居住的
3．您与邻居或朋友是无话不谈，可以互相交流彼此心事吗
4. 您遇到烦恼时，邻居或朋友会主动关心安慰您吗

您遇到烦恼和压力时，家庭内部的成员中主要是谁支持您开导您

  • 没有
  • 一般
  • 比较支持
  • 全力支持
老伴
子女
孙辈
兄弟姐妹
其他成员
6．在遇到困难时下列哪些来源给您提供物质、金钱上的帮助
7．在遇到经济方面的困难时，邻居或者朋友对您的支持力度如何
8．您遇到烦恼时的倾诉方式
9．您怎样对待别人提供的支持和帮助
10．您遇到烦恼时的求助方式
第四部分:关于心理健康的问卷调查
1．心中老是不踏实
2．头脑中有一些想法挥之不去
3．和别人起冲突
4．感觉自己的思想被别人控制
5．容易生气和发怒
6．有自杀冲动
7．存在幻听
8．没有原因的难过或哭泣
9．没有原因的感到害怕
10．自己不能控制自己的脾气
11．感到别人不喜欢自己
12．经常感到心慌和紧张
13．做事情必须反复检查
14．当别人看自己或谈论自己时会感到不自在
15．有一些不属于自己的想法
16．有打人的冲动
17．必许反复洗手或重复做事
18．感到自己没有什么价值
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