老年人身体健康现状调查问卷
老年人身体健康状况调查问卷
1. 姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 您的身高_____cm
4. 您的体重_____kg
5. 您的身体状况如何?
很好
好
一般
不太好
6. 你是否有高血压?
是
否
7. 您的血压是____mmHg
8. 你能把自己收拾的干净整齐吗?(比如梳头,剃发,化妆等)
不需要别人帮助
需要一些帮助
完全做不了
9. 您的视力情况如何?
好
不好
10. 您一天使用电子产品时长有多久
1~2小时左右
3~4小时左右
5~6小时左右
6小时往上
11. 您的味觉如何?
好
不好
12. 您平时参加体育锻炼吗?
参加
不参加
13. 您平均一周锻炼几次?
五次以上
3到5次
1到2次
基本不锻炼
14. 您平时最常采取哪种锻炼方式?
散步
跑步
自行车
跳广场舞
太极
球类
游泳
其它
15. 平时是否吸烟?
偶尔
从不
经常
16. 您平时是否喝酒?
偶尔
从不
经常
17. 您是否感觉精力充沛
是
否
18. 您的情绪状态如何?
稳定
不稳定
19. 您是否患有以下慢性病?
高血压
冠心病
糖尿病
高血脂
慢性支气管炎
脂肪肝
其它
20. 您会定期去做医疗检查吗?
会定期去
不定期去
不会去
21. 您日常用餐情况
一日三餐
一日两餐
用餐不规律
22. 您的饮食习惯是什么样的
清淡
经常大鱼大肉
荤素搭配
23. 您的睡眠状况如何?
很快入眠
少梦入睡快
多梦
难以入睡
24. 您一晚上起夜几次
1次
2次
3次
3次以上
25. 您平时会注意保养自己吗?
会
不会
偶尔会
26. 您了解您的身体状况吗
了解
基本了解
几乎不了解
不在乎
27. 您有哪些兴趣爱好
书法诗画
下棋打牌
读书看报
种花养鸟
外出旅游
其他
28. 您的家庭是否和睦?
是
否
29. 您是否会因家庭关系而影响到自身情绪问题?
是
否
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