社区“互联网+居家养老”服务与老年人健康现状调查

尊敬的社区居民：
   您好，为了解您对社区“互联网+居家养老”服务使用情况与健康现状，进一步完善养老服务体系以促进老年人健康，特邀您参加本次问卷调查。本次调查仅用于科学研究，将采用匿名的方式进行保密处理，不涉及商业信息，请您放心填写问卷。
  填写此问卷前您应符合以下条件：

①年龄为60岁及以上；②在武汉市居住；③居住在社区及家中；④自愿参加本次调查；⑤可以正常交流沟通、理解被问的问题并准确表达自己的真实想法。

   所有问题均无标准答案，请您根据自身情况进行回答，您的反馈非常重要！衷心感谢您的支持与参与！
第一部分：基本情况调查
1. 您的年龄？
2. 您的性别？
3. 您的受教育程度？
4. 您的婚姻状况？
5. 您的主要经济来源？
6. 您的平均月收入大约是多少元？
请选择
7. 您现有子女数为？
8. 您目前与谁一起居住？
9. 您在现在这个社区居住了多少年？（若少于1年请选1年）
第二部分：健康情况调查
10. 您认为目前自己的身体健康如何？
11. 您现患有经医院确诊慢性病的种类？
12. 我们将了解您的日常生活活动能力情况，请阅读以下活动项目后根据您的实际情况选择最符合的一项，用于表达您对各项活动的自理程度。
  • 可独立完成
  • 有些困难
  • 需要帮助
  • 完全依赖别人
吃饭
上厕所
穿衣
梳洗
行走
洗澡
打电话
购物
备餐
做家务
洗衣服
吃药
使用交通工具
自理经济
13. 我们将了解您的生活满意程度，请阅读以下题目后根据您的实际情况选择最符合的一项，用于表达您对各项的同意程度。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 基本不同意
  • 中立
  • 基本同意
  • 同意
  • 非常同意
大多数情况下，我的生活接近理想状态
我的生活状况很好
我对自己的生活感到满意
目前为止，我已经得到我认为生活中最重要的东西
如果可以再活一次，差不多没有什么我想改变的
14. 我们将了解您最近几周内的心理健康现状，请阅读下列问题后根据您的实际情况选择最符合的指标，用于表达其符合程度。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
做任何事情能集中注意力吗？
有因为焦虑而失眠吗？
觉得自己是有用的人吗？
能对事物很快做出决定吗？
总是感到精神紧张吗？
觉得自己不能克服困难吗？
能享受日常的活动吗？
能面对困难毫不退缩吗？
感到不高兴和抑郁吗？
对自己失去信心了吗？
觉得自己没有任何价值吗？
总的来看，感到舒适愉快吗？
15.

我们将了解您的社会适应状况，请阅读以下题目后根据您的实际情况选择最符合的指标，用于表达其符合程度。

  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
如果有机会,我乐意参加居委会的某些工作
我常常想再为社会做点什么事
我现在喜欢学习
我觉得,我还是个对社会有用的人
社会变化太快，我很难适应这种变化
现在，越来越多的观点让我难以接受
当今越来越多新的社会政策让我难以接受
现在的社会变化越来越不利于老年人
第三部分： “互联网+居家养老”服务情况调查
16.

您对“互联网＋居家养老”服务的了解程度（具体服务内容、获取渠道及方式等）？

17. 以下将了解您对社区“互联网+居家养老”服务的使用程度。请在以下服务项目后根据您的实际情况选择最符合的指标，用于表达其使用程度。
  • 从不使用
  • 很少使用
  • 有时使用
  • 较常使用
  • 经常使用
线上问诊
上门医疗服务
家庭养老病床
远程健康监测
日间照料服务
订餐助餐服务
家政助洁服务
代购代办服务
陪伴陪聊
康乐文娱活动
心理咨询/疏导
纠纷调解/援助
18. 以下将了解您对社区“互联网+居家养老”服务的需求程度。请在以下服务项目后根据您的实际情况选择最符合的指标，用于表达其需求程度。
  • 完全不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 比较需要
  • 非常需要
线上问诊
上门医疗服务
家庭养老病床
远程健康监测
日间照料服务
订餐助餐服务
家政助洁服务
代购代办服务
陪伴陪聊
康乐文娱活动
心理咨询/疏导
纠纷调解/援助
19. 以下将了解您对养老服务的满意程度。请根据您的实际情况选择最符合的项。
  • 非常不满意
  • 不太满意
  • 一般
  • 比较满意
  • 非常满意
“互联网＋居家养老”服务内容满意度
“互联网＋居家养老”服务相关设施满意度
“互联网＋居家养老”服务相关工作人员满意度
总的来说，您对社区“互联网＋居家养老”服务的满意度
20. 与传统养老方式相比，您对社区提供“互联网＋居家养老”服务的态度为？
21.

关于社区“互联网＋居家养老”服务您有何建议或意见？

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