关于老年人机构养老服务需求的调查问卷

1. 您的性别是？
2. 您的年龄是？
3. 您的户口性质为？
4. 您的文化程度是？
5. 您的婚姻状况是？
6. 您的子女数量为？
7. 您与子女相聚的频率一般为？
8. 您目前主要与谁共同居住？
9. 您目前在家得到的照顾主要来源于？
10. 您的收入主要来源于？
11. 您的月收入情况为？
12. 您每月用于养老的资金大概是多少？
13. 您目前患有几种慢性疾病？
14. 您需要长期服用药物/注射吗？
15. 您的日常生活（吃、穿、住、行等）可以自理吗？
16. 您认为您现在的身体健康状况如何？
17. 您对机构养老模式有了解吗？
18. 您认为机构应该具备哪些类别的养老服务？
19. 您个人倾向于哪种养老模式？
20. 您认为机构养老模式是更值得推广的模式？
21. 您对您所在机构所提供的养老服务是否满意？
22. 您选择机构养老的原因是？
23. 您目前没有选择社区养老的原因是？
24. 您希望您所在的机构提供的生活照顾类服务有？
25. 您希望您所在的机构提供的医疗保健类服务有？
26. 您希望您所在的机构提供的精神慰藉类服务有？
27. 您希望您所在的机构提供的文化娱乐类服务有？
28. 您希望您所在的机构提供的法律政策类服务有？
29. 您认为您所在机构的养老服务还存在哪些问题？
30. 您对机构养老服务的发展有什么建议？ 
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