老年人健康监测调查问卷

1. 您的姓名：

2. 性别

男女

3. 民族：

4. 血型

A型B型O型AB型RH阴性RH阳性

5. 您的年龄段：

51~6060以上70~8990以上

6. 您的身高

150cm以下150cm~160cm160cm~170cm170cm~180cm180cm以上

7. 您的体重

50kg以下50-65kg65-75kg75kg以上

8. 您的学历：

初中及以下高中/中专大学专科大学本科研究生及以上

9. 您目前或者退休前从事的职业：

市场/销售/商务采购行政人力产品/运营人员个体经营者财务/会计/出纳/审计企业管理者律师/法务设计从业者服务业人员技术开发/工程师农林牧渔劳动者工人劳动者全职家庭主妇/夫自由职业离休/退休老师医护人员科研人员党政机关人员无业

10. 医疗费用支付方式

城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助选项111商业医疗保险全公费全自费其他

11. 药物过敏史

无有

12. 既往疾病

无有

13. 暴露史

无有

14. 遗传病史

无有

15. 残疾情况

无有

16. 居住状况

独居与配偶一起，不和子女一起与子女一起，不和配偶一起和配偶、子女一起与亲戚一起其他

17. 您目前的月收入水平

0~600601~23002301~35003501~50005001以上

18. 婚姻状况：

未婚已婚离异去世

19. 您配偶目前或退休前从事的职业：

20. 您配偶目前的月收入水平

0~600601~23002301~35003501~50005001以上

21. 您现在的主要收入来源

退休金子女供给政府生活补助亲友接济劳动收入其他

22. 饮食节奏

一日三餐一日二餐一日一餐

23. 饮食补充

经常不吃早餐经常不吃晚餐下午茶加餐睡前夜宵加餐除正餐外不吃其他任何东西

24. 饮食做法

自己做饭清淡少油家人做饭清淡少油做饭油大浓油赤酱做饭口重盐口重做菜放糖多快餐店饭店，油盐大精品饭店少油少盐少糖

25. 主食情况

白米饭为主面饼面条面食为主粗粮杂粮全谷物为主精米细面精制谷物为主

26. 饮食习惯

荤素均衡荤食为主素食主义嗜盐嗜油嗜糖

27. 运动情况

除了工作家务不额外运动每天散步半小时以上每天定时运动半小时以上每天有运动计划的运动

28. 您平常会选择什么时间锻炼

上午中午下午晚上

29. 您锻炼的重要原因

增强体质喜爱某项运动交友保持体重其他

30. 排便情况

每天一次两天一次三天一次一周一次

31. 是否抽烟

是否

32. 是否喝酒

是否

33. 您认为在日常生活中自己一般心情是怎样

烦躁积极向上沉默多愁善感其他

34. 在人际交往中，您的表现是

不主动自信健谈其他

35. 您的体检频率

多年一次一年一次一年两次一年两次以上

36. 每天晚上几点睡觉

晚上9点以前晚上10点左右晚上十一点左右晚上12点左右

37. 您的睡眠状况

良好一般差很差

38. 您对健康的认识

健康就是身体好，没有急病健康就是不胖不瘦，身体强壮健康不仅仅是没有疾病虚弱，而是身体、心理、社会适应的良好状态健康就是跑得快、跳得高、走得快健康就是吃得下、睡得好

39. 您认为您身体状况

很不健康

-77777

不太清楚

40. 家庭住址

41. 本人联系电话

42. 监护人联系电话

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