小学生高年级留守与非留守儿童焦虑问题调查问卷

亲爱的同学们：
       你好！
        感谢抽空作此问卷，此次问卷主要调查了解一下有关留守与非留守儿童心理健康的现状，我国基础教育越来越受到社会各界的关心，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实作答，谢谢！
1.你的性别：
2.你所在的年级
3.你是否留守儿童
4.你日常与谁一起生活
5.父母在外务工时间
6.你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课？
7.老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？
8.你是否一听说“要考试”心里就紧张？
9.当你考试成绩不好时，心里是否感到不快？
10.你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆？
11.考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑？
12.你考试后，再没有知道成绩之前，是否总是放心不下？
13.你是否一遇到考试就会担心考坏？
14.你是否希望考试能顺利通过？
15.你在没有完成任务之前是否总担心完不成任务？
16.你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错？
17.你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的？
18.你是否认为你比别人更担心学习？
19.你是否做过考试考坏了的梦？
20.你是否做过学习成绩不好时受到爸爸妈妈或老师训斥的梦？
21.你是否常常觉得有同学在背后说你坏话？
22.你受到父母评判后，是否总是想不开放在心上？
23.你在游戏或与别人的竞争中输给对方是否就不想再干了？
24.人家在背后议论你，你是否感到讨厌？
25.你在大家面前或被老师提问时是否会脸红？
26.你是否很担心叫你担任班干部？
27.你是否总是觉得好像有人在注意你？
28.在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张？
29.你受到评判时心里是否总是不愉快？
30.你受到老师评判时，心里是否总是不安？
31.同学们在笑时，你是否也不会笑？
32.你是否觉得到同学家里玩不如在自己家里玩？
33.你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人？
34.你是否觉得和同学一起玩不如自己一个人玩？
35.同学们在交谈时你是否不想加入？
36.你和大家在一起时是否觉得自己是多余的了？
37.你是否讨厌参加运动会和文艺演出会？
38.你的朋友是否很少？
39.你是否不喜欢同别人谈话？
40.在人多的地方，你是否觉得很怕？
41.你在排球，篮球，足球，拔河，广播操等体育比赛输了时是否一直认为自己不好？
42.你受到批评后，是否总是认为自己不好？
43.别人笑你时，你是否会认为是自己不用功的缘故？
44.你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故？
45.你失败的时候，是否总是认为是自己的责任？
46.大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？
47.你在乒乓球，羽毛球，篮球，足球，拔河，广播操等体育比赛时是否一出错就特别留神？
48.碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付？
49.你是否有时会后悔，那件事不做就好？
50.你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错？
51.你心里是否总是想为班级做点好事？
52.你学习的时候思想是否经常开小差？
53.你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？
54.碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁？
55.你是否非常担心家里有人生病或死去？
56.你是否在梦里见到过死去的人？
57.你对收音机和汽车的声音是否特别敏感？
58.你心里是否总觉得好像有什么事没有做好？
59.你是否担心会发生什么意外的事？
60.你在决定要做什么时是否总是犹豫不决？
61.你手上是否经常出汗？
62.你害羞时是否会脸红？
63.你是否经常头痛？
64.你被老师提问时心里是否总是很紧张？
65.你没有参加运动，心脏是否经常扑通扑通的跳？
66.你是否很容易疲劳？
67.你是否很不愿吃药？
68.夜里你是否很难入梦？
69.你是否觉得身体好像有什么毛病？
70.你是否经常认为自己的身形和面孔比别人难看？
71.你是否经常觉得肠胃不好？
72.你是否经常咬指甲？
73.你是否舔手指头？
74.你是否经常感到呼吸困难？
75.你去厕所的次数是否比别人多？
76.你是否很害怕到高的地方去？
77.你是否害怕很多东西？
78.你是否经常做噩梦？
79.你胆子是否很小？
80.夜里你是否很怕一个人在房间里睡觉？
81.你乘车穿过隧道或高桥时是否很害怕？
82.你是否喜欢夜里开着灯睡觉？
83.你听到打雷声是否非常害怕？
84.你是否非常害怕黑暗？
85.你是否经常感到后面有人跟着你？
86.你是否经常生气？
87.你是否不想得到好的成绩？
88.你是否会突然想哭？
89.你以前是否说过谎话？
90.你有时是否觉得还是死了好？
91.你是否一次也没有失约过？
92.你是否经常想大声喊叫？
93.你是否不愿说出别人不让说的事？
94.你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去？
95.你是否总是很有礼貌？
96.被人说了坏话，是否想立即采取报复行为？
97.老师或父母说的话你是否都照办？
98.你心里不开心，是否会乱丢乱砸东西？
99.你是否发过怒？
100.你想要的东西是否就一定拿到手？
101.不喜欢的课，老师提前下课，你是否感到特别高兴？
102.你是否经常想从高的地方跳下去？
103.你是否无论对谁都很亲？
104.你是否会经常急躁的坐立不安？
105.对不认识的人你是否会都喜欢？
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