关于失能半失能老老年人对社区上门护理服务的需求调查
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 您的性别：
男
女
4. 您是否有接收过小学教育
是
否
5. 您是否有接收过中学教育
是
否
6. 您是否有接收过高中教育
是
否
7. 您是否有接收过大学教育
是
否
8. 您的最高学历是
9. 您的婚姻状况是
已婚
未婚
离异
10. 你目前和谁一起生活
配偶
子女
孙辈
朋友
其他
11. 您有多少个子女
1个
2个
3个
4个
其他
12. 您是否有缴纳医疗保险
是
否
13. 您是否有缴纳养老保险
是
否
14. 您的家庭人均年收入为
0-1999元
2000-3999元
4000-5999元
6000-7999元
8000元及以上
15. 您居住的地方到达最近的社区服务中心的时间
0-15分钟
16-30分钟
31-45分钟
46-60分钟
60分钟及以上
16. 您居住的地方最近的医疗机构属于哪种类型
综合医院
社区卫生服务中心
疗养院
综合门诊部
药店
17. 您是否会感觉到疼痛
是
否
18. 如果让您给疼痛程度打分，您会打几分？
不满意(
0
)
满意(
10
)
19. 您是否患有慢性疾病
是
否
20. 您患有什么慢性疾病
21. 您平时出门需要借助哪种辅助工具
轮椅
拐杖
不需要借助辅助工具
22. 如果让您给自己的健康程度打分，您会打几分？
不满意(
0
)
满意(
10
)
23. 您可以独立完成的日常活动有
吃饭
洗澡
穿衣
上下床
上厕所
室内活动
24. 您所在的社区是否提供起居照料服务
是
否
25. 您目前主要由谁来照顾
配偶
子女
其他
26. 对于自己目前所接受的照护状况
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
27. 如果对目前的照护状况不满意，原因是
28. 您是否愿意选择社区上门护理服务
是
否
29. 如果选择保姆，护工，社会服务机构，养老院等正式照护，请说明选择此类照护模式的理由
30. 如果选择配偶，子女，亲戚，邻居等非正式照护，请说明选择此类照护模式的理由
31. 对政府在失能半失能老年人照护问题上，您有哪些建议？
32. 在照护问题方面，您还有哪些建议
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