社区卫生服务居民满意度调查问卷

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

18岁以下19-39岁40-59岁60岁以上

3. 您享用的医疗费用支付方式是：

城镇居民基本医疗保险城镇职工基本医疗保险新农村合作医疗公费医疗商业保险医疗全自费其他

4. 您每年自付的医疗费支出占家庭收入的比例大约是多少

5%以下5%-10%10%-15% 15%-20%20%以上

5. 过去一年中，您患感冒、发烧等常见疾病常去的医疗卫生机构是:

医院社区卫生服务中心(站) 私人诊所其他医疗机构

6. （接上一题）您选择到上述地方就诊的原因是（多选）：

医疗技术好卫生服务质量好医疗设备完善价格适合卫生机构信誉好方便到达其他

7. 过去的一年当中您是否接受过社区卫生服务中心（站）服务？

是否（致谢，终止访问）

8. 您在社区卫生服务中心(站)就诊时是否接收过健康指导？

是否不知道有这项服务

9. 您是否阅读过社区卫生服务中心(站)的宣传栏？

是否不知道有这项服务

10. 您是否免费获得社区卫生服务中心(站)发放的卫生知识宣传资料？

是否不知道有这项服务

11. 您在社区卫生服务中心(站)是否参加过健康知识讲座？

是否不知道有这项服务

12. 您在社区卫生服务中心(站)是否接受过健康体检？

是否不知道有这项服务

13. 您到社区卫生服务中心(站)就诊时，每次都能看到公示的药品价格吗？

每次能看到偶尔能看到从未看到

14. 您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否万便？

很近，非常方便距离适中有点远，但还可以太远了，不方便

15. 您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的服务态度满意度如何？

非常满意满意不满意非常不满意

16. 您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的医疗技术水平满意度如何？

非常满意满意不满意非常不满意

17. 您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对工作人员“保护您个人隐私方面的表现”是否满意？

非常满意满意不满意非常不满意

18. 您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医生“尊重您的治疗意见”方面的表现是否满意？

非常满意满意不满意非常不满意

19. 您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对就诊程序繁简程度的满意度如何？

非常满意满意不满意非常不满意

20. 您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对基本药品供应的满意度如何？

非常满意满意不满意非常不满意

21. 您对社区卫生服务中心(站)的收费情况的满意度如何？

非常满意满意不满意非常不满意

22. 您对社区卫生服务中心(站)的医疗环境卫生的满意度如何？

非常满意满意不满意非常不满意

23. 您对社区卫生服务中心(站)的基本设备配置的满意度如何？

非常满意满意不满意非常不满意

24. 您对社区卫生服务中心(站) 开展的预防接种工作的满意度如何？

非常满意满意不满意非常不满意

25. 您对社区卫生服务中心(站) 开展的妇幼保健工作的满意度如何？

非常满意满意不满意非常不满意

26. 为了提高社区卫生服务中心（站）的服务质量，您认为需要加强以下哪些方面？（多选）

扩大社区卫生服务中心（站）的场地面积配置精密的医疗设备提高医护人员的医疗水平改善医护人员的服务态度降低社区卫生服务中心（站）医疗服务的价格降低社区卫生服务中心（站）药品的价格提高在社区卫生服务中心（站）就医费用的医保报销比例

27. 与新医改之前相比，您认为社区卫生服务中心（站）的服务质量在哪些方面有较大的提高？

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