老年人养老服务需求调查问卷
1. 您的性别是？
A.男
B.女
2. 您的年龄是？
A.60岁以下
B.60-69岁
C.70-79岁
D.80岁以上
3. 您目前的身体状况是？
A.很好
B.一般
C.较差
D.很差
4. 您目前的居住状态是？
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与其他亲属或朋友同住
5. 您目前的收入是多少？
A.2000元以下
B.2000-4000
C.4000-6000
D.6000元以上
6. 您的收入来源主要是？
A.退休金
B.养老保险
C.储蓄
D.子女赡养费
7. 如果您需要选择养老方式，您愿意选择什么方式养老？
A.居家养老
B.养老机构养老
C.入住老年公寓
D.其他
8. 您认为养老机构每月收费在多少可以接受？
A.600
B.600-800
C.800-1000元
D.1000元以上
9. 您认为老年公寓每月收费在多少可以接受？
A.800元
B.800-1200元
C.1200-1600元
D.1600元以上
10. 您对养老服务的环境及设施要求有？
A.绿化带
B.老年娱乐室
C.健身和活动场所
D.图书室
E.医疗室
F.其他
11. 您认为应该给予居家养老的老年人提供哪些便捷服务？
A.文化娱乐活动服务
B.健康管理服务
C.餐饮服务
D.居家护理服务
E.康复服务
F.安全检测服务
G.紧急救助服务
12. 您购买物品的场所一般在什么地方？
A.早夜市
B.老年人活动中心
C.公园附近
D.老年商场
E.其他
13. 您觉得是否有必要来办专门经营老年用品的商店？
A.是
B.否
14. 您认为商家在提供消费服务时，在消费服务设施方面应专为老年人做些什么？
A.设置老年人消费专区
B.建立老年人专用卫生设施
C.建设无障碍通道
D.定期听取老年人对商家的建议
15. 目前的条件下，您在养老方面担心的问题还有哪些？（多选）
A.居住小区老化
B.自然环境差
C.身边医疗设施配套差
D.专业养老机构少且收费高
E.与子女观念、习惯的差异
F.交通不便
G.其他
16. 您选择某种养老服务方式的原因是什么？
17. 未来您对养老服务还有哪些期望？
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