皇岗社区长者需求调查问卷
尊敬的居民朋友:
您好！我是皇岗社区党群服务中心的社工，专门为社区居民提供免费公益的、专业的社会工作服务。为更好地了解社区老年人的服务需求，进一步提供精准化，精细化的服务，特开展此次需求调研。我们将会对您所填的信息进行保密，请放心作答，谢谢您的参与和支持！
填写说明:请在所选答案前√，其他请按要求填写。
1.您的性别?
A.男
B.女
2.您的年龄?
A.50-59
B.60-69
C.70-79
D.80岁以上
3.您目前的居住状况?
A.个人独居
B.与爱人一起居住
C.与子女一起居住
D.与爱人和子女一起居住
E.与亲戚一起居住
F. 其他
4.您目前的主要经济来源? [可多选]
A.过去积蓄
B.退休金
C.子女赡养
D.享受国家最低生活保障
E.亲属赡养
F.其它
5.您能自理您的日常生活吗?
A.完全能够自理
B.部分不能自理
C.完全不能自理
6.健康情况-您是否患有相关疾病: [可多选]
A.身体健康
B.高血压
C.心脏病
D.糖尿病
E.骨质疏松
F.骨质增生
G.白内障
H.痛风
I.风湿
J.其他:
7.您目前的生活照顾是依靠?[可多选]
A.自己
B.配偶
C. 父母
D.子女
E.兄弟姊妹
F.保姆/护工
G.其他:
8. 您的业余爱好或活动: [可多选]
A.参加社区兴趣组（琴棋书画、歌舞等）
B.参加技能学习班
C.运动休闲（体育运动、读书看报等）
D.志愿服务
E.其它:
9. 请选出目前您最关注的几项问题: [可多选]
A.健康与保健
B.退休与养老
C..家庭或社区照顾
D.居住环境与安全
E.社会交往与社会支持
F.社区融入
G.兴趣娱乐的发展
H.情绪、心理及精神慰藉
I. 其它:
10. 您愿意参加社区举行的什么类型活动: [可多选]
A.茶话会
B.手工制作
C.健康类社区活动
D.趣味运动
E.美妆、服装搭配
F.法制宣传类活动
G.学习培训类（如网络技能、生活技巧等）
H .唱曲/玩乐器/文艺等文娱活动
I.其它:
11.你参与活动的空余时间段是 [可多选]
A.周一至周五上午
B.周一至周五下午
C.周一至周五晚上
D.周末全天
E.周末上午
F.周末下午
G.周末晚上
12、
您是否是下列“五老”类型成员：
A.老干部
B.老战士
C.老专家
D.老教师
E.老模范
其他
13.您是否愿意发挥所长，成为社区的公益讲师?
A.愿意，擅长课程
B.不愿意
姓名（选填）
联系电话（选填）
本次调查问卷到此结束，感谢您的支持与配合！
关闭
更多问卷
复制此问卷