尊敬的女士/先生，您好！
为了了解我们门诊护理服务工作现状，更好地为您服务，请对以下项目进行实事求是的评价，在相应的选项上“√”并请您留下宝贵的意见或建议。谢谢！
1.住院期间，护士对您是否尊重？
2.住院期间，护士是否仔细倾听您讲话？
3.住院期间，护士是否用您听得懂的方式解释问题？
4.在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？
5.住院期间，医生对您是否尊重？
6.住院期间，医生是否仔细倾听您讲话？
7.住院期间，医生是否用您听得懂的方式解释问题？
8.您的病房和卫生间是否清洁无异味？
9.医院内的路标和指示是否明确？
10.在您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助？
11.当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解？
12.每次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的名称？
13.首次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的功能？
14.每次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的副作用？
15.医务人员对待探视亲友，是否尊重？
16.办理入院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
17. 办理出院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）院？
19.出院时，您是否清楚之后的注意事项？
20.出院时，费用清单的条目和字迹是否清楚？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
21.您认为那个数字最能代表对此医院的整体评价？（1代表最差，10代表最好） 分
22.您是否会向亲友推荐这家医院？
23.您的性别是？
24.您的年龄是多少岁？
25.您的最高学历是
26.您本次就诊费用的支付方式是？
27.您的病案号号（选填）
28.您的手机号（选填）
请您留下宝贵的意见和建议：