老年人养老服务需求调查问卷
1. 您的性别是?
A.男
B.女
2. 您的年龄是?
A.18-49岁
B.50-59岁
C.60-65岁
D.65岁及以上
3. 您目前的身体状况是?
A.很好
B.一般
C.较差
D.很差
4. 您目前居住于?
A.本地城镇
B.本地农村
C.外地城镇
D.外地农村
E.境外人士
5. 您目前的居住状态是?
A.独居
B.宿舍住宿
C.与配偶同住
D.与子女同住
E.与父母长辈同住
F.入住养老院
G.其他
6. 您目前的收入主要来自于?
A.退休金
B.自己工作/劳动
C.子女或其他家人提供
D.政府救助
E.其他
7. 您目前的收入是多少?
A.2000元以下
B.2000-4000
C.4000-6000
D.6000元以上
8. 如果您需要选择养老方式，您愿意选择什么方式养老?
A.居家养老
B.养老机构养老
C.入住老年公寓
D.其他
9. 您认为每月养老费用支出可接受范围是?
A.0-200元
B.200-500元
C.500-1000元
D.1000-2000元
E.2000元以上
10. 您认为应该给予居家养老的老年人提供哪些便捷服务?
A.文化娱乐活动服务
B.健康管理服务
C.餐饮服务
D.居家护理服务
E.康复服务
F.安全检测服务
G.紧急救助服务
11. 您一般在什么场所购买物品?
A.超市
B.集市
C.社区附近
D.商场
E.其他
12. 您觉得是否有必要来办专门经营老年用品的商店?
A.是
B.否
13. 您对使用养老相关平台持什么态度
A.支持，认为很方便，操作简单
B.一般，简单操作没问题（需要定制老年版）
C.反对，使用很困难
D.未使用过，不太清楚
14. 您认为家中老人在生活中遇到的主要困难是?
A.日常生活无人照料
B.不了解养老相关信息、缺少保健知识
C.精神空虚
D.出行不便
E.就医不方便
F.其他
15. 您认为商家在提供消费服务时，在消费服务设施方面应专为老年人做些什么?
A.设置老年人消费专区
B.建立老年人专用卫生设施
C.建设无障碍通道
D.定期听取老年人对商家的建议
16. 目前的条件下，您在养老方面担心的问题还有哪些?（多选）
A.居住小区老化
B.自然环境差
C.身边医疗设施配套差
D.专业养老机构少且收费高
E.与子女观念、习惯的差异
F.交通不便
G.其他
17. 未来您对养老服务还有哪些期望?
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