胸部肿瘤患者抑郁焦虑调查问卷

第一部分:

我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请如实填写以下信息，您所提供的资料我们会严格保密。

1.您的姓名：

2.您的性别：

男女

3.您的年龄段:

40岁以下40岁～50岁51岁～60岁61岁～70岁71岁～80岁80岁以上

4.您的疾病确诊时间：

2024年2023年2022年2021年2020年2019年2018年小于2018年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

5.是否手术：

是否

6.病理类型：

鳞癌腺癌腺鳞癌大细胞癌肉瘤样癌小细胞癌其他不清楚

7.化疗方案：

NP方案（长春瑞滨+顺铂）TP方案（紫杉醇+顺铂/卡铂）GP方案（吉西他滨+顺铂/卡铂）DP方案（多西他赛+顺铂/卡铂）AP方案（培美曲塞+顺铂/卡铂）LP方案（紫杉醇脂质体+顺铂/卡铂）EP方案（依托泊苷+顺铂）EC方案（依托泊苷+卡铂）IP方案（伊利替康+顺铂）IC方案（伊利替康+卡铂）EL方案（依托泊苷+洛铂）其他不清楚

8是否有免疫治疗

是否不清楚

9.是否有靶向治疗

是否不清楚

第二部分:

请问在过去两周里，您体验到以下症状的频率是怎样的？

1.做事时提不起劲或没有兴趣

没有有几天一半以上时间几乎每天

2.感到心情低落、沮丧或绝望

没有有几天一半以上时间几乎每天

3.人睡困难、睡不安稳或睡眠过多

没有有几天一半以上时间几乎每天

4.感觉疲倦或没有活力

没有有几天一半以上时间几乎每天

5.食欲不振或吃太多

没有有几天一半以上时间几乎每天

6.觉得自己很糟，或觉得自己很失败、让自己或家人失望

没有有几天一半以上时间几乎每天

7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力

没有有几天一半以上时间几乎每天

8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反，烦睡或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常

没有有几天一半以上时间几乎每天

9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的想法

没有有几天一半以上时间几乎每天

第三部分:

请问在过去两周里，您体验到以下症状的频率是怎样的？

1.感到不安、担心及烦躁

没有有几天一半以上时间几乎每天

2.不能停止或无法控制担心

没有有几天一半以上时间几乎每天

3.对各种各样的事情担忧过多

没有有几天一半以上时间几乎每天

4.很紧张，很难放松下来

没有有几天一半以上时间几乎每天

5.非常烦躁，以至无法静坐

没有有几天一半以上时间几乎每天

6.变得容易生气或易被激怒

没有有几天一半以上时间几乎每天

7.感到好像有什么可怕的事会发生

没有有几天一半以上时间几乎每天

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