特殊医学用途配方食品调查问卷——患者版
您好！为了解您对特殊医学用途食品（特医食品）的了解程度和使用情况，特作出以下调查，希望占用你宝贵的时间请您以实际观点和情况回答下列问题，配合我们完成以下调查问卷，万分感谢！
第一部分 基本信息
1. 请输入您的手机号码（用于区别患者，对您的个人信息会严格保密）:_________
A1.您的性别是:
A.男
B. 女
3. A2.您的年龄是___岁
A3.您的婚姻状况是:
A.在婚
B.单身（离异、丧偶、未婚）
A4.您现在的就业状态是:
A.有工作
B.无业
C.退休
A5.您现在/退休前的工作单位是:
A.政府部门
B. 事业单位
C.非营利机构
D.企业
E.个体户
F.农民
G.居民户
H. 其他
A6.您的文化程度是:
A.小学
B.初中
C.高中
D.本科
E.硕士及以上
8. A7.您的家庭人口数为______ 人
A8.您或您的家人有无在以下单位工作:
A.医疗单位
B. 特殊医学配方食品、药品生产、销售企业
C.以上均无
A9.您的家庭人均月收入是:
A.3000以下
B.3000-4000
C.4000-5000
D.5000-7000
E.7000以上
A10.您的医疗费用支付方式是:
A.城镇职工医保
B. 城乡居民医保
C.商业保险
D.公费医疗
E.自费
A11.您的居住地是:
A.城市
B.城镇
C.农村
13. A12.您的疾病诊断结果为______
14. A12.1您的疾病诊断分期为______
第二部分为了解您对特殊医学用途配方食品（简称特医食品）的了解程度，请您根据自己的实际情况回答下列问题。
B13.当提到特医食品时您想到的是什么（ ）
A.药品
B.食品
C.保健品
D.其他
E.不清楚
B14.您认为特殊医学用途配方食品适用于哪些人群的特殊需要（ ）
A.正常饮食受限
B.身体瘦弱缺营养
C.术后恢复
D.重大疾病（如肿瘤等）
E.其他
B15.您了解特殊医学用途配方食品（）
A.非常同意
B.同意
C.中立
D.不同意
E.非常不同意
B16.特殊医学用途配方食品必须在医生或临床营养师指导下使用:
A.非常同意
B.同意
C.中立
D.不同意
E.非常不同意
B17.您通过哪些途径了解到特医食品的:
A.亲朋好友推荐
B.医疗机构推荐
C.病友群推荐
D.广告宣传
E.没有了解过
F.其他
B18.您是否了解过肿瘤特医食品:
A.是
B.否
B19.您了解过肿瘤特医食品的哪些方面:
A.产品配方
B.价格
C.其他
B20.您身边是否有人使用过特医食品（ ）
A.是
B.否
C.不清楚
B21.如果需要您会在哪些地方购买特医食品?（ ）
A.医疗机构
B.药店
C.超市
D.网络
F.其他
B22.如果需要购买特医食品，您认为特医食品的作用是?（ ）
A.辅助治疗疾病
B.治疗疾病
C.补充营养
D.不清楚
B23.您认为哪些食物营养价值更高:
A.肉汤、鱼汤等传统食物
B.特医食品
C.虫草、燕窝等保健品
D.其他
B24.您认为在临床阶段的营养补充是否重要:
A.很关键
B.不知道
C.没什么用，花这个钱不如再吃两片药
B25.如果您需要使用或购买营养补充剂，您可接受的价格区间范围是:
A.每天低于20元
B.每天20~50元
C.每天51~100元
D.每天高于100元
B26.如果需要购买特医食品，请评价以下因素对您选择特医食品的影响程度
非常不重要
不重要
一般
重要
非常重要
特医食品的功效
特医食品的品牌
特医食品的口感
特医食品的剂型（如：粉剂（冲饮）型、液体型等）
医生的处方及建议
特医食品的价格
亲朋好友或病友的推荐
专家的推荐或讲座
其他
B26.1其他影响您购买特医食品的因素
第三部分 以下内容是为了了解您对特医食品的使用情况，请您根据实际情况回答下列问题。
C27.您是否做过营养筛查:
A.是
B.否
C28.您是否接受过营养治疗:
A.是
B.否
C29. 您使用过特医食品吗:
A.是
B.否
C30.您使用特医食品多久了:
A.一周以内
B.两周以内
C.三周以内
D.四周以内
E.四周以上
C31.您使用特医食品的一周内是否出现以下不适反应
完全没有
稍微明显
中等程度
较明显
非常明显
上腹痛
烧心感（胸骨后不适或烧灼感）
反酸
恶心（想要呕吐的感觉）
腹内肠鸣（胃腹中震动或噪音）
腹胀（胃内或腹内的膨胀感）
便秘
腹泻（频繁排不成形便或水样便）
血糖波动
其他
您使用特医食品的一周内是否出现的其他不适反应
C32.您服用特医食品的方式是:
A.口服
B.管饲
C.先管饲后口服
D.先口服再管饲
C33.在使用过程中，您是否有坚持使用特医食品:
A.是
B.否
C33.1.
您正在使用的特医食品是以下哪种
：
A.全营养产品
B.组件（补充单一营养素，如蛋白质、电解质等）
C.全营养和组件搭配使用
C33.1.1.您使用的组件是:
A.蛋白质组件
B.碳水化合物组件
C.脂肪组件
D.电解质配方
E.其他
C33.2.您服用特医食品的周期是:
A.0~1个月
B.1~2个月
C.2~3个月
D.3~6个月
E.长期
C33.3.您没有坚持使用特医食品的原因是
A.口感不喜欢
B.价格太贵
C.每次使用量太多
D.感觉没什么效果
E.其他
C34.您对特医食品使用的效果满意:
A.非常同意
B.同意
C.中立
D.不同意
E.非常不同意
C35.您愿意继续使用特医食品:
A.非常同意
B.同意
C.中立
D.不同意
E.非常不同意
C36.您愿意推荐身边人使用特医食品 :
A.非常同意
B.同意
C.中立
D.不同意
E.非常不同意
C37.若您愿意使用特医食品，可接受的价格区间为家庭人均月收入为:
A.10%以下
B. 20%以下
C. 30%以下
D. 50%以下
E.50%以上
C38.若您愿意使用特医食品，可接受的每日用量为:
A.500mL以下
B.500~999mL
C.1000~1499mL
D.1500mL及以上
C39.您是否接受在使用特医食品的过程中，更换品牌:
A.是
B.否
C40.您如果推荐/使用特医食品时更偏好产品的剂型:
A.液体
B.粉体
C.两者皆可
D.其他
C41.您如果推荐/使用特医食品时更偏好特医产品的来源:
A.进口
B.国产
C.两者皆可
D.其他
C42.您愿意了解特医食品相关的知识:
A.愿意
B. 不愿意
C. 需要的时候再去了解
C43.您想要了解特医食品哪些信息:
A.什么是特医食品
B.特医食品和普通食品的区别
C.如何选择特医食品
D.特医食品的购买渠道
E.特医食品详细的产品介绍方式
G.通过特殊医学用途配方食品注册审批的配方食品名单
H.其他
C44.您希望以什么方式了解特医食品知识:
A.文字
B. 图片
C. 视频
D. 图、文、视频多种形式相结合
E.讲座
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