社区卫生服务调查问卷

1. 您的性别

男女

2. 您的文化程度是

高中及以下大专本科研究生及以上

3. 您的年龄段

18岁以下18~2526~4041~5555以上

4. 您目前从事的职业

学生专业人士（如教师、会计师、医护人员等）管理人员（国企、外企、私企、个体等）军人退休其他

5. 您目前的家庭月收入是

5000元以下5000-10000元10001-20000元20000元以上

6. 家庭医疗预防保健支出占家庭年收入的比列是

10%以下10-20%21-30%30%以上

7. 您到医疗中心就诊最主要的目的是

看病预防与保健体检与康复咨询

8. 近1年内利用服务频次

无1-3次4-6次6次以上

9. 到您就诊的医疗卫生机构需要多长时间

步行5分钟内步行10-20分钟使用公交5-20分钟无法公交到达

10. 您患病后，最常去的医疗卫生机构是

社区卫生服务中心（站）二、三级医院职工医院部队医院私人诊所其他医疗机构

11. 您的医疗费用支付方式是

城镇职工医保新型农村合作医保城镇居民基本医保自费

12. 您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是

满意一般不满意

13. 您在社区卫生服务中心（站）就诊时，医生接诊时的情况是

能耐心听取您叙述病情，经细致的检查作出合理诊断诊治不细致，要求做过多不必要的检查诊治检查不细致，三言两语就开处方

14. 您在社区卫生服务中心（站）就诊时，医务人员的服务

态度亲切和蔼，操作熟练准确态度好但技术不好技术好但态度不好态度不好技术也不好

15. 您请社区卫生服务中心（站）的医生或护士到家里出过诊吗？如请过，出诊的医生或护士能否及时到达，服务是否满意

能及时到达，服务满意能及时到达，但服务不好时间很长才到，服务还不错到达不及时，服务也不好

16. 您到社区卫生服务机构就诊，每次都能看到公示的药品价格和服务项目价格吗？

每次能看到有时有，有时没有从未看到

17. 您对社区卫生服务机构的收费看法如何

合理比较合理不合理

18. 您如果与社区卫生服务中心（站）签订过居民健康保健合同，社区卫生服务中心（站）履行合同的情况怎样？

未签过完全履行基本履行未履行

19. 您在社区卫生服务中心（站）就诊时，医生或护士除了诊治疾病外，向您讲解过与疾病治疗有关的日常生活中的注意事项和预防措施吗

讲过并印象深刻讲过，但印象不深刻没讲过

20. 您参加过社区卫生服务中心（站）组织的健康教育讲座和其他宣传活动吗？

参加过未参加过社区没有组织过类似活动

21. 您在社区卫生服务中心（站）就诊时，阅读过他们提供的健康教育宣传资料吗？

阅读过见过，未阅读未见过

22. 您认为社区卫生服务中心现存的不足有哪些

医护人员能力水平不及大医院设备太少下班太早无夜诊医生会乱开药增加花费部分药价反而更高药品不齐全医护人员服务态度差其他没去过不了解

23. 您最希望该地区医疗卫生机构得到改善的地方有

提高医疗服务人员素质提供更多服务项目提高业务人员素质降低费用引进更多高科技设备改善医疗环境其他

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