居民社区卫生服务满意度调查

有效问卷排查题
1. 您的年龄：
2. 家里是否有60岁以上、头脑清楚的老人（无认知障碍）
3.  答题老人年龄：
4. 答题老人性别：
5. 身高：________厘米（cm） 
体重：___千克（kg）
6. 您目前的婚姻状况：
7. 您的最高学历：
8. 您当前或退休前的职业是：
9. 您的家庭人均月收入是：
10. 您的主要经济来源
11. 您现在与谁同住
12. 您目前与几人同住(不包括自己)：_____
13. 您在家的主要做饭方式：
二、健康状况
14. 您自觉健康状况如何：
15. 您是否被医生告知患有以下疾病：
16. 您患以下类型疾病最长时间
  • ＜1年
  • 1~5年
  • 6~10年
  • ＞10年
  • 未患此类疾病
心脑血管疾病
代谢性疾病
呼吸系统疾病
其他慢性病
17. 您现在吸烟吗：
18. 近 30 天内，您平均每天吸多少支烟：_____支
19. 过去 12 个月，您喝过酒吗：
20. 近 30 天内，您曾有____次因喝酒太多而感到头晕/头疼/嗜睡等醉酒症状？ (次，没有该情况填 0)
21. 您是否感染过新冠肺炎
三、疫情相关情况
22. 您所居住小区近一个月是否出现新冠病毒感染者(确诊病例/无症状感染者)：
23. 疫情期间，您的家庭人均月收入是否受到影响？
24. 您近一年内是否被集中隔离过？
25. 您近一年内是否被居家监测过？
26. 您的小区近半年内是否被封控过？
27. 封控时长：
四、疫苗接种相关
28. 您是否使用过以下社交媒体获取新冠疫苗的相关信息？若是，最常用的是？ *
29. 您是否使用过以下社交媒体获取新冠肺炎的相关信息？若是，最常用的是？ *
30. 您现在平均每天使用社交媒体阅读新冠肺炎及新冠疫苗相关信息的时长大约是？ *
31. 您是否已接种新冠疫苗？若有，新冠疫苗的类型是？ *
32. 接种第一针的年月是？ *
33. 您是否已接种新冠疫苗第二针？ *
34. 接种第二针的年月是？ *
35. 您是否已接种新冠疫苗加强针？ *
36. 接种加强针的年月是？ *
37. 您是否愿意接种新冠疫苗加强针？ *
38. 以下哪些是您不愿意或不确定接种新冠疫苗加强针的原因？ *
39. 接种后如果出现任何不适，是否愿意向卫生机构报告副作用
40. 是否会建议家人朋友接种疫苗
41. 您认为以下途径对您接种新冠疫苗加强针意愿的影响程度是？按重要性从大到小排序，选出前4位
42. 您觉得以下哪项是新冠肺炎的传染源？ *
43. 您觉得以下哪些是新冠肺炎的常见症状: *
44. 您觉得以下哪些是预防新冠肺炎的方法: *
45. 您觉得以下哪些是新冠肺炎重型/危重型高危人群 :
46. 传播途径包括：
47. 您认为以下关于新冠肺炎的说法是否正确
  • 正确
  • 不清楚
  • 错误
（1）人群普遍容易感染新冠病毒
（2）我国新冠疫苗接种免费
（3）新冠长期症状可能持续两个月以上
（4）目前我国推荐接种加强针需在两针灭活疫苗或一针腺病毒载体疫苗接种满6个月后
（5）接种新冠疫苗后，疫苗的保护力会随着时间的推移下降
（6）感染过新冠后也需要接种新冠疫苗
（7）接种完新冠疫苗后可能存在副作用
48. 目前，您会有以下担心吗？
  • 非常担心
  • 担心
  • 不担心
担心自己感染新冠病毒
担心家人感染新冠病毒
49. 您是否同意以下说法？
  • 同意
  • 不确定
  • 不同意
得新冠肺炎后，更容易得严重疾病。
得新冠肺炎后，家人的健康可能受到危害。
接种新冠疫苗加强针可导致人感染新冠病毒。
接种新冠疫苗加强针是不安全的。
新冠疫苗加强针对于预防新冠肺炎的有效性不高。
接种新冠疫苗加强针对于自己身体健康是有好处的。
接种新冠疫苗加强针对于家人身体健康是有好处的。
接种新冠疫苗加强针对于预防新冠肺炎是有好处的。
如果医生/护士推荐我接种新冠疫苗加强针，我会选择接种。
如果家人推荐我接种新冠疫苗加强针，我会选择接种。
如果社区推荐我接种新冠疫苗加强针，我会选择接种。
我很满意政府实施的一系列疫情应对措施
疫情期间我的就医需求基本得到满足
50. 在过去的两周内里，你有多少次被以下问题困扰?
  • 没有过
  • 有几天
  • 超过一半时间
  • 几乎每天
感觉紧张、焦虑
无法停止或控制焦虑
情绪低落、沮丧或绝望
对做事没有兴趣或乐趣
51. 如果0分代表你能为自己想象的最糟糕的生活，10代表最好的生活。 自己近一个月内的生活能打几分?
52. 请回忆在过去7天里，您的总体睡眠质量，例如您有多少小时的睡眠，您有多容易入睡，您在夜间有多频繁地醒来，您在早上有多早醒来，您的睡眠有多清爽。在过去的7天里，您如何评价您的总体睡眠质量，用0到10来表示，0代表糟糕，10代表优秀。
53. 过去7天夜里平均睡眠时长:
54. 您是否服用药物辅助睡眠，一周几次
55. 您白天是否时常感觉困倦，一周几次
56. 过去1周，您坐位活动(如念书、看电视或做手工)的状况？
57. 您都做哪些活动：
58. 往常每日花多长时间做这些活动？
59. 过去1周，您常常在家附近漫步吗？比如遛狗、锻炼、跑步机上行走。
60. 往常每日花多长时间做这些活动？
61. 1周大概步行_______公里
62. 过去1周，您参加轻度体育活动的状况？比如：太极拳、垂钓、瑜伽、高尔夫等
63. 您都做哪些活动：
64. 往常每日花多长时间做这些活动？
65. 过去1周，您参加中等活动量体育活动的状况？比方：双人打网球、乒乓球、跳舞等。
66. 您都做哪些活动：
67. 往常每日花多长时间做这些活动？
68. 过去1周，您参加较大强度体育活动的状况？比方：慢跑、骑自行车、单打网球等
69. 您都做哪些活动：
70. 往常每日花多长时间做这些活动？
71. 过去1周，您是否参加特意的肌肉强度锻炼？比如：举重、卧推、俯卧撑、重量理疗等。
72. 您都做哪些活动：
73. 往常每日花多长时间做这些活动？
74. 过去1周，您是否参加了轻体力家务劳动？如：洗碗、扫地等。
75. 过去1周，您是否参加了重一点的家务劳动？如擦地板、擦窗户、搬运东西等。
76. 过去1周，您是否参加了以下活动？
  • 有
  • 无
家庭维修工作，如修电费等
修草坪、扫雪或扫落叶
养花浇水
照顾别人，如儿童、配偶或其余成年人
77. 过去1周，您是否参加了有偿劳动或坐班？
78. 每周参加有偿劳动或工作的时间：________小时
79. 以下哪一种描绘最适合的表达了您的工作状况？
80. 您多大程度上同意以下情形
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不一定
  • 同意
  • 非常同意
我会去邻里家串门
我很在意与邻居的关系
如果我有事情拿不准，我会去找我的邻居商量
我相信我有紧急情况发生的话我的邻居回来帮助我
我会向我的邻居借东西，并且有来有往
我愿意参加小区组织的志愿者活动
邻居很少来我家串门
我在路上遇到我的邻居经常停下来和他们说话
81. 您是否在卫生院/社区卫生服务机构建立过健康档案？
82. 您参加的医疗保险类型？
83. 您是否有签约的家庭医生？
84. 家庭医生签约了几年？
85. 自2019年底新冠疫情发生以来，您的体检次数与疫情前相比如何变化
86. 以您最易获得的出行方式，从您的居住地到最近的医疗服务机构(包括社区卫生服务中心、卫生室、医院等)需要多长时间？
更多问卷 复制此问卷