维持性血液透析患者肌少症调查问卷

1. 您的姓名
2. 您的年龄
3. 您的性别
4. 您的身高
5. 您的干体重
6. 您的婚姻状况
7. 您的居住地
8. 您的职业情况
9. 您的受教育程度
10. 您合并的慢性病
11. 您的透析龄
12. 您的家庭月收入
13. 您的原发病
14. 您目前所处的运动阶段
15. 请您仔细阅读以下每一条，以了解您在遇到下列情况时能完成规律运动的自信程度，请您为自己打分
当我觉得疲劳时 
0
100
当我觉得处于工作压力时 
0
100
因受伤使我停止运动，身体恢复后
0
100
当经历个人问题时 
0
100
当我觉得沮丧时
0
100
当我觉得焦虑时
0
100
因疾病使我停止运动，身体恢复后
0
100
在假期后
0
100
假如我没有达到我的运动目标
0
100
没有我的家人或朋友支持 
0
100
在假期中
0
100
天气不好时 
0
100
当我运动觉得身体不舒适时 
0
100
当我在家有太多工作去做时 
0
100
当有访客来访时 
0
100
当有其他有趣的事去做时
0
100
当我有其他的约定时 
0
100
在经历家庭问题后 
0
100
16. 请您仔细阅读以下每一条，以了解您的运动依从性
  • 根本做不到（1分）
  • 偶尔能做到（2分）
  • 基本能做到（3分）
  • 完全能做到（4分）
您能够按照医务人员的指导进行运动康复吗？
您能在运动之前做热身运动吗？
您能在运动后做放松运动吗？
您能够严格按照要求每周3-5次的运动锻炼吗？
您能够严格按照要求保证每次运动锻炼的时间（每次至少30分钟）吗？
您能在运动锻炼的过程中达到合适的运动强度（稍用力、微微出汗吗？）
您能够按时记录每周的运动康复日记吗？
您能在运动过程中监测自己的脉搏吗？
您在运动过程中能够察觉自己身体的警告信号（胸部不适，心绞痛，头晕等）吗？
您在康复运动过程中遇到困难，能及时与医务人员进行沟通吗？
您能接受家人或朋友对您进行运动监督吗？
您能接受医务人员对您进行运动监督吗？
17. 总的来说，您的健康状况是：
18. 跟一年前相比，您感觉您现在的健康状况是：
19. 以下问题与日常活动有关，想一想，您的健康状况是不是限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
  • 限制很大（1分）
  • 有些限制（2分）
  • 毫无限制（3分）
重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等)　  
适度活动(如移桌子、扫地、做操等) 　  
手提日杂用品（如买菜、购物等） 
上几层楼梯         
上一层楼梯  
弯腰、曲膝、下蹲   
步行1500米左右的路程  
步行800米左右的路程   
步行约100米的路程   
自己洗澡、穿衣 
20. 在过去的4周里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
  • 有（1分）
  • 没有（2分）
减少了工作或其他活动的时间　 
本来想要做的事情只能完成一部分
想要做的工作或活动种类受到限制
完成工作或其他活动困难增多
21. 在过去的4周里，您的日常活动有没有因为情绪原因（焦虑或抑郁）而出现以下问题？
  • 有（1分）
  • 没有（2分）
减少了工作或活动的时间　 
本来想要做的事情只能完成一部分
做工作或其它活动不如平时仔细  
22. 在过去的4周里，在过去的四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动?
23. 在过去4周里，您有身体疼痛吗？
24. 过去的4个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务事吗？（22题选择完全没有）
25. 过去的4个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务事吗？（22题选择“”完全没有”以外的选项）
26. 以下这些问题是过去4周您自己的感觉，您的情况是：
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 一小部分时间
  • 没有这种感觉
您觉得生活充实吗？
您是一个敏感的人吗？
您有没有情绪不好，什么事都不能让您高兴?
您的心理很平静，平和?
您做事感到精力充沛吗？
您有没有情绪低落呢？
您有没有觉得精疲力尽呢？
您是一个快乐的人吗？
您感觉厌烦吗？
27. 身体健康或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友）
28. 请您看下列每一条问题，哪一个答案最符合您的情况？
  • 完全对
  • 大部分对
  • 不能肯定
  • 大部分不对
  • 完全不对
我好象比别人容易生病 
我和周围人一样健康
我认为我的健康状况在变坏
我的健康状况非常好
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