烟溪镇留守(困境)儿童服务需求调查问卷
您好!我们是烟溪镇社会工作服务站的社工,为了更好地与大家一起快乐充实地成长,提供各项具有针对性的服务,特开展此次儿童需求问卷调查,调查问卷我们将会对你填写的信息进行保密,您的答案无对错好坏之分,请您放心填写!
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1.你的年龄:
0-3岁
4-6岁
7-9岁
10-12岁
13岁以上
2.你所在的学校和年级
未入学
学龄前
小学
初中
高中
3.身体状况?
健康
患病
残疾
其他
4.你目前和谁一起居住?(多选)
爸爸妈妈
爸爸
妈妈
兄弟姐妹
(外)祖父母
其他亲戚
5、和他们一起生活,平时是否会有矛盾?
经常有
偶尔有
几乎没有
没有
6. 在平时和他们有矛盾时,你怎么处理的?
吵架
闷不吭声
向父母诉苦
某种方式发泄
没有矛盾
7.平时是否有零花钱?
有
没有
8.平时学习成绩如何?
不好
一般
良好
优秀
9.日常有人辅导学习和作业吗?
没有
有
10.你多久和父母联系一次?
平均一周一次
平均每月一次
不定时经常联系
很少联系
11.你父母多久回家一次?
在家
一个月
半年
一年
一年以上
12.如果遇到困难你会向谁寻求帮助?
老师
同学
亲戚
自己解决
13.如果考试没有考好,你认为大多数是什么原因造成的?
平时不够努力
没有老师或家长指导
客观原因
自己本来就不行
14.你上下学的出行方式是什么?
步行
自己骑单车
家人接送
坐公交车
15.是否在学校寄宿?
是
否
16.平时在家里会帮忙做家务吗?
会
不会
17.如果社工站开展活动,你希望参加那一类型的活动(可以多选)
学习辅导
家庭关系调节
兴趣小组活动
情绪管理
户外研学实践活动
康复训练
18.你对儿童服务活动还有什么建议?
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