留守儿童心理健康、家庭关怀调查问卷

同学们：

你们好！此次调研的主要目的是了解黑龙江地区留守儿童的心理健康状况。您的所有信息和答案将严格保密，仅用于学术研究，对您没有任何影响。请根据您的实际情况作答，谢谢！

1.您的性别是:
2.您目前就读年级:（）
3.目前您和谁一起居住?
4.父母外出务工情况?
5.父母外出务工年平均外出时长?
6.您是否是独生子女?
7.您的家庭结构?
8.您认为您目前的心理健康状况如何?
9.生活事件自评量表

以下是关于你自身情况的调查，请你仔细阅读每一个题目，然后根据你自己的实际情况认真填写“从不=1、偶尔=2、有时=3、经常=4、一直=5”。

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
我不喜欢参加学校的课外活动
我心情时好时坏
做作业必须反复检查
感到人们对我不友好，不喜欢我
某些情况下，我会控制不住而打人
我觉得我遇到不公平的事较多
我常看电视
我很难交朋友
我常常锻炼身体
我喜欢科学
我跟别的孩子一块时干得很好
我感到很孤独
在学校里交新朋友对我很容易

10.家庭关怀度量表

请仔细阅读下列每一个项目，根据个人情况选择“几乎很少=1、有时这样=2、经常这样=3”。

  • 1
  • 2
  • 3
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
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